Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
paciente con adenocarcinoma in situ, que se trató en forma conservadora.
Hay que tener presente que la muestra obtenida por legrado del canal es limitada, pero ofrece una información adicional que puede ser útil si se seleccionan de manera adecuada las situaciones.
Biopsia escisional
Esta muestra obtenida mediante un asa radioquirúrgica o con bisturí, entrega la totalidad de la zona de transformación y parte del canal cervical, para un procesamiento histológico en cortes seriados, que deberían informar de modo cabal el grado de la lesión, su extensión y el tamaño exacto, por lo menos en dos dimensiones, en el caso de que exista una invasión inicial del estroma. Estas capacidades le permiten lograr un diagnóstico definitivo de la lesión en estudio. Su falla o fracaso se establece cuando no logra este objetivo y subdiagnostica una lesión existente, induciendo una subetapificación, y por ende, un tratamiento insuficiente. La persistencia o recurrencia de una lesión intraepitelial no es razón para catalogar una biopsia escisional de insuficiente o fallida, si el diagnóstico que se obtuvo con ella fue el correcto, dado que su primer objetivo es el diagnóstico y de manera secundaria es posible obtener en un alto porcentaje de casos el tratamiento definitivo de la lesión.
En la actualidad la biopsia escisional con asa ha reemplazado casi totalmente a la antigua “conización en frío”, persistiendo a veces la inexacta denominación de “cono con asa”, para referirse a este moderno y eficiente procedimiento. Otro término de interpretación discutible se refiere al valor predictivo que podrían tener los bordes de sección, en circunstancias de que la fulguración del lecho y bordes después de la escisión, así como el proceso cicatrizal intrínseco ulterior, pueden modificar los márgenes histológicos. No ocurre lo mismo en el caso del adenocarcinoma in situ, en el que los bordes de la sección endocervical positivos tienen importancia pronóstica e inciden en el manejo ulterior, debido a las particulares características biológicas de esta patología.
EVALUACIÓN INICIAL DE UNA CITOLOGÍA POSITIVA
El adecuado enfrentamiento de las citologías positivas tiene por propósito identificar a las pacientes portadoras de lesiones intraepiteliales de alto grado (NIE II/III) que se encuentran ocultas tras las alteraciones celulares de menor cuantía.
Ahora, con el paso del tiempo, sumado al conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el rol que le cabe al virus papiloma humano, se pueden diseñar planes para evaluar cada tipo de alteración citológica en particular. Los consensos obtenidos a partir de las reuniones de Bethesda responden casi todas las interrogantes que la citología plantea para su enfrentamiento, pero no reflejan necesariamente las realidades regionales ni de cada país, así como tampoco las diferencias en los sistemas de cobertura de salud. En vista de lo anterior, es que planteamos una revisión de dichos acuerdos, basados en nuestras condiciones demográficas, económicas y de salud.
Los mayores aportes y revisiones se enfocan de forma evidente al manejo de las citologías atípicas de significado incierto, ya que no solo presentan un mayor número de posibles evaluaciones, sino que representan el mayor porcentaje de citologías alteradas.
Importancia de un frotis atípico
Una pregunta frecuente detrás de una citología alterada es: ¿cuántas lesiones de alto grado subyacen detrás de esa alteración? Un frotis atípico de significado incierto, posee un riesgo de entre 5% y 17% de lesiones intraepiteliales de alto grado. Si la paciente es positiva para el virus papiloma humano de alto riesgo, este sube a 17,7% en la evaluación inicial y puede aumentar en 8,8% más durante un período de seguimiento de dos años, alcanzando una cifra de 25% (una de cada cuatro pacientes con citología atípica de significado incierto es VPH positiva). Es de suma importancia, valorar la calidad del laboratorio y un índice para ello es el número de citologías atípicas: estas no deberían representar más de 2,5% del universo total. Sin duda, la judicialización de la medicina ha generado que en vista de disminuir los falsos negativos del método, estas cifras hayan incrementado su número, disminuyendo de esa manera la especificidad de la citología
El reporte de una citología atípica es difícil, ya que no corresponde a un diagnóstico exacto, sino más bien a una interpretación subjetiva y como tal tiene una gran variabilidad inter e incluso intraobservador. La edad igual posee una influencia en la interpretación de una atipia, ya que en mujeres menores de 30 años un porcentaje alto de ellas (al menos 50%) solo expresa presencia del virus papiloma humano, no así en las mujeres mayores donde aparecen cifras más significativas de NIE II y III.
Es indudable que la mayoría de las mujeres con una citología atípica de significado incierto no tienen NIE II/III o cáncer invasor, pero el número de citologías es tan alto que se transforma en la principal fuente de derivación para el diagnóstico de NIE II/III (39%). En Chile, 24% de las lesiones intraepiteliales de alto grado tenían como citología de referencia un atípico de significado incierto (10% de las NIE II y 14% de las NIE III).
En los años en que existe esta denominación se ha generado una dicotomía entre el relativo bajo riesgo individual, versus el alto riesgo acumulado del grupo con citología atípica de significado incierto, lo que genera una confusión en su manejo. No obstante, es indudable que esta categoría puede ocultar una dificultad del laboratorio para efectuar un diagnóstico citológico con mayor precisión. Por lo anterior se debe estar interiorizado de los rendimientos de cada laboratorio en particular y de los controles de calidad tanto internos y externos.
Aquellos frotis atípicos, informados en el sentido de que no descartan una lesión de alto grado, representan una realidad diferente, aunque no deberían representar más del 5% a 10% del total de los atípicos, poseen un riesgo de entre 27% y 40% de NIE II/III, lo que motiva su inmediata derivación a colposcopía.
El riesgo de cáncer invasor detrás de una citología atípica representa entre 0,1% y 0,2%.
Manejo de una citología atípica
El manejo de una citología atípica de significado incierto ha generado grandes controversias en la literatura científica a nivel mundial, y un esfuerzo serio por aclarar estas interrogantes lo entrega el estudio ALTS (ASCUS/LSIL TRIAGE STUDY), el cual afirma que existen tres alternativas para su enfrentamiento: colposcopía inmediata, repetir la citología y referir a colposcopía si el PAP es atípico o mayor, o tipificación viral para el virus papiloma humano de alto riesgo y referir a colposcopía si es positiva. Si la citología era realizada en un medio líquido, la tipificación viral sería la alternativa preferida, y en esta situación logra una tasa de referencia a colposcopía de 53,1% y el diagnóstico de 92,4% de los NIE II/III. En caso de repetir la citología se logra con una tasa de referencia de 67% y el diagnóstico del 95,4% de los casos de NIE II/III.
Revisando la conducta ante una citología atípica de significado incierto en nuestro país, el Minsal en sus normas recomienda la repetición de la citología en seis meses, y la referencia al nivel secundario de atención en caso de repetición de la atipia o una alteración mayor. Como vimos con anterioridad, esta es una conducta avalada por la literatura científica internacional. Con respecto a la tipificación viral para el papiloma humano de alto riesgo, ambas poseen la misma sensibilidad para el diagnóstico de NIE II/III, con un costo mucho menor para nuestra realidad, más aún considerando la inexistente cobertura de citología en medio líquido. La colposcopía como evaluación inicial es operador dependiente y requiere la evaluación inmediata de la paciente (lo que permite evitar tiempos de espera), aunque implica realizar un gran número de exploraciones en una población solo afecta por la infección transiente del virus, lo que puede generar un importante sobre-diagnóstico y la realización de un número no menor de procedimientos de más, con las consecuencias físicas, psicológicas y económicas que conlleva.
Es por ello que en el último tiempo estas interpretaciones han variado y las guías más actuales no recomiendan la colposcopía inmediata y tienden a privilegiar la tipificación viral como alternativa preferente.
Implicancias clínicas de las otras citologías alteradas
Partiendo