Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
muy dolorosas. Unos dos tercios de las pacientes pueden presentar síntomas prodrómicos. En estos casos los cultivos pueden resultar positivos con serología concordante. La recurrencia es menos común para VHS-1 que para VHS-2.
El VHS-2 en promedio tiene cuatro recurrencia al año, pero 20% puede presentar más de 10 recurrencias en el primer año.
El tratamiento debe incluir una terapia antiviral y analgésicos. Siempre es importante la educación en relación a los factores de riesgo de las infecciones de transmisión sexual y a las precauciones en el contexto de la alta recurrencia.
En relación al tratamiento, los estudios randomizados controlados con placebo han demostrado que la terapia con antivirales acorta el período sintomático, disminuye la excreción viral y previene la aparición de nuevas lesiones. Por otro lado, previene las complicaciones como retención urinaria y meningitis aséptica. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el tratamiento antiviral no erradica la infección latente y no cambia la frecuencia y severidad de las recurrencias una vez que la terapia ha sido suspendida.
El tratamiento recomendado en 2010 por el Centro de Control de Enfermedades, de Estados Unidos, es distinto dependiendo si se trata del primer episodio o de una recurrencia.
Para el caso de ser el primer episodio, las alternativas son:
1. Aciclovir 400 mg cada 8 horas por 7 días
2. Aciclovir 200 mg 5 veces al días por 7 días
3. Valaciclovir 1 g cada 12 horas por 7 días
Para el caso de las recurrencias se recomienda:
1. Aciclovir 400 mg cada 8 horas por 5 días
2. Aciclovir 800 mg cada 12 horas por 5 días
3. Valaciclovir 500 mg cada 12 horas por 3 días
4. Valaciclovir 1 g al día por 5 días
Se ha visto que la terapia supresora disminuye la frecuencia de recurrencias en 70-80% en pacientes con 6 o más episodios al año. Para estos casos se recomienda el uso de Aciclovir 400 mg cada 12 horas por 6 meses o Valaciclovir 500 mg al día por 6 meses. El tratamiento con Valaciclovir disminuiría la tasa de transmisión.
Chancroide. Otro microorganismo que puede causar úlceras dolorosas es el Haemophilus ducreyi, el cual es un cocobacilo gram (-) que presenta un período de incubación de 3 a 10 días.
El cuadro clínico se caracteriza por una úlcera genital dolorosa única o múltiple, bien circunscrita, de bordes irregulares, indurada, con base cubierta por material gris amarillento. Se singulariza por la presencia de un linfonodo supurativo.
El diagnóstico requiere el descarte de patologías más comunes asociadas a úlcera genital como sífilis y herpes. Sin embargo, la confirmación diagnóstica se realiza con la toma de exudado de superficie de la úlcera y realizando tinción de Gram, porque corresponde a una bacteria gram negativa intra y extracelular.
Para el tratamiento del chancroide, el Centro de Control de Enfermedades, de estados Unidos, recomienda distintas alternativas de manejo:
1. Azitromicina 1 g por una vez
2. Ceftriaxona 250 mg im por una vez
3. Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 3 días
Tratar siempre a la pareja sexual, teniendo en consideración que en menos de 10 días, desde que hubo contacto con la lesión, podría aparecer la úlcera.
Úlceras genitales no dolorosas
De las úlceras no dolorosas los agentes más habituales son: sífilis, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal.
Sífilis
Infección crónica de notificación obligatoria causada por una espiroqueta (Figura 5-2), Treponema pallidum, que se puede presentar en distintos estadios:
• Temprana: primaria o secundaria
• Latente: precoz o tardía
Existe una alta coinfección en pacientes con VIH positivo.
Las vías de contagio puede ser transplacentaria durante el embarazo o por transmisión sexual. La vía de contagio por transfusión es rara, ya que la espiroqueta tiene una vida media corta en las condiciones de los bancos de sangre, a pesar de lo cual se siguen realizando test de tamizaje obligatorio en los bancos de sangre.
Figura 5-2. Úlcera sifilítica
En Chile, la tasa de sífilis ha disminuido. En 1980, la tasa era de 73,6 por 100.000 habitantes y el 2010 fue de 19,7 por 100.000 habitantes.
El grupo más afectado está entre los 20 y 29 años. Sin embargo, la tasa en el grupo entre 15 y 19 años, pese a ocupar el séptimo lugar en la curva de distribución por grupo etario, tiene gran importancia, dado que los jóvenes tienen relaciones sexuales más tempranas.
En general, la tasa es mayor en las mujeres que en los hombres, aunque se cree que esto es porque existen más instancias de pesquisas en programas; por ejemplo, durante el embarazo. Hoy la recomendación es realizar la pesquisa al inicio de la gestación, a las 28 semanas, a las 32 semanas y al momento del parto.
Entre 2001 y 2010 la tasa de sífilis en mujeres embarazadas entre 15 y 49 años pasó de 2,1 por 100.000 mujeres a 7,0 el 2010. Esto probable-mente por la mejora en el sistema de pesquisa.
Según datos del Minsal, el 2010 la tasa de hombres fue superior a la de las mujeres y quizá se deba al aumento de casos en hombres que tiene sexo con hombres. Otro grupo de alto riesgo son las mujeres que trabajan en el comercio sexual y las portadoras de otra infección de transmisión sexual.
La sífilis primaria se caracteriza por un lapso de incubación de 10 a 90 días (21 días). Se presenta la mayoría de las veces como una úlcera única, indolora, firme, con un lecho eritematoso limpio y bordes solevantados. Se puede asociar con una adenopatía satélite, móvil e indolora. Las lesiones se resuelven de modo espontáneo entre 3 a 6 semanas aproximadas.
El diagnóstico se realiza por raspado superficial del chancro o punción aspirativa de la adenopatía satélite. Por medio de microscopía de campo oscuro se puede observar la bacteria. También se visualiza por medio de marcación de anticuerpos monoclonales con fluoresceína.
Los test treponémicos (MHA-TP o FTAABS) debieran salir reactivos en este período de la infección, aunque los test no treponémicos (VDRL o RPR) pueden ser no reactivos. Por esto ante una infección primaria por clínica compatible siempre es recomendable solicitar pruebas treponémicas.
La recomendación actual respecto del tamizaje de la sífilis está en discusión. Algunos sugieren realizar al inicio los test treponémicos (MHA-TP o FTA-ABS) y luego test no treponémicos (RPR o VDRL) para conocer los títulos y poder hacer el control del tratamiento.
Si se efectúa primero un test no treponémico y resulta positivo, siempre es necesaria la confirmación con un test treponémico, porque los primeros presentan falsos positivos (embarazo, infecciones virales o bacterianas, uso de drogas endovenosa, endocarditis, LES).
El tratamiento se realiza con penicilina G benzatina 2,4 millones por una vez. El seguimiento serológico debe realizarse con pruebas no treponémicas: 1, 3, 6 y 12 meses después de realizado el tratamiento. Se espera que su valor disminuya 4 veces o 2 diluciones en cada control.
La sífilis secundaria se presenta entre 6 semanas y 6 meses desde que se adquiere la infección. Se caracteriza por lesiones en piel y mucosas. Lo característico es el prurito palmoplantar asociado a la roséola sifilítica, las sifílides y los condilomas planos. El cuadro se presenta con compromiso del estado general, fiebre, mialgias, artralgias y adenopatías generalizadas. Se resuelve en forma espontánea entre 3 y 12 semanas. El tratamiento es con Penicilina G Benzatina 2.4 millones intramuscular