Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
en el comportamiento sexual: disminución del inicio de la vida sexual, número creciente de parejas sexuales, uso infrecuente de preservativos o dificultades específicas de la edad para acceder a servicios de salud apropiados.
Según la Séptima Encuesta Nacional de la Juventud (2012), en Chile 71% de la población joven señala haber tenido relaciones sexuales con penetración. En específico, entre los 15 y 19 años, 50% de la población ya ha iniciado la actividad sexual. Por otro lado, de los que no tienen aún actividad sexual con penetración, 70% refiere haber practicado algún acto sexual precoital.
En general, los hombres presentan mayor proporción de sujetos sexuales activos que las mujeres, aunque las diferencias han disminuido a lo largo de las últimas mediciones. En la encuesta realizada el 2009, el promedio de edad para la primera relación sexual era de 16,4 años para los hombres y 17,1 años para las mujeres. En la actualidad se ha visto un leve retraso en el inicio de la actividad sexual de los hombres y un leve adelanto en las mujeres.
Por otro lado, en cuanto a número de parejas sexuales, se ha visto que en promedio los jóvenes iniciados tienen en promedio 1,6 parejas sexuales en los últimos 12 meses. Al separar por sexo, se observa que la media de los hombres alcanza 1,8 parejas sexuales, siendo significativamente mayor a la registrada por las mujeres, que se sitúa en 1,3 parejas en el último año.
Respecto al uso de métodos de prevención de infecciones de transmisión sexual y embarazo, en general existe un bajo nivel de uso en la primera relación sexual. A medida que disminuye la edad, aumenta el nivel socioeconómico y el nivel de educación.
Destaca el preservativo como la forma más utilizada por la juventud (49%) y en segundo lugar el uso de anticonceptivos orales (38%). Para el caso de los hombres es el preservativo, en tanto para las mujeres son los anticonceptivos orales (ACO). Pero existen lamentables diferencias según el nivel socioeconómico, siendo el uso de anticonceptivos orales utilizados mayoritariamente en las jóvenes de nivel alto. El uso de dispositivo intrauterino e inyectables sigue siendo bajo, aunque se ha visto un incremento en relación a la encuesta realizada el 2009.
Para su diagnóstico y manejo existen algunos signos o síntomas involucrados: flujo genital, flujo uretral, lesiones ulcerosas o no ulcerosas y algia pélvica entre otras. Sin embargo, la mayoría de las veces son asintomáticas y por lo tanto el riesgo de contagio es aún mayor. Así, la pesquisa de este tipo de infecciones tiene gran importancia, aunque el problema está en que no todos los países cuentan con los recursos para realizar una pesquisa efectiva, incluso en la población de mayor riesgo.
Existen distintas guías a nivel mundial actualizadas en cuanto al estudio y manejo de estas infecciones. La más conocida es la del Centro de Control de Enfermedades (CDC), de Estados Unidos, cuya última actualización se realizó el 2010.
El objetivo de este capítulo es realizar una revisión actualizada de los tipos de infecciones de transmisión sexual más conocidas y sus métodos más eficientes de tamizaje, junto con las medidas de prevención y tratamiento recomendadas.
Para el adecuado diagnóstico es muy importante realizar una buena anamnesis e identificar los factores de riesgos asociados. Se debe tomar en consideración el número de parejas sexuales, inicio de actividad sexual, uso o no de preservativo y antecedente de infecciones de transmisión sexual o antecedente de haber sido tratada por alguna úlcera genital.
Los factores de riesgo más destacados son:
• Adolescentes (grupo etario entre 15-24 años)
• Raza afroamericana
• Múltiples parejas sexuales
• Historia de infección de transmisión sexual previa
• Consumo de drogas ilícitas
En paciente con sospecha de infecciones de transmisión sexual siempre debe estudiarse la presencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
El intervalo de tiempo para pesquisa de infecciones de transmisión sexual dependerá de los factores de riesgos asociados y del cambio en las conductas sexuales de las pacientes.
Pacientes con antecedente de haber sido tratadas para infecciones de transmisión sexual se recomienda chequeo postratamiento a los 3-4 meses para evaluar posibilidad de reinfección. No olvidar siempre realizar tamizaje a la pareja si se pesquisa una infección de transmisión sexual.
En este capítulo clasificaremos las infecciones de transmisión sexual según la clínica en dos grandes grupos: las que se manifiestan con úlceras y las que se manifiestan con flujo vaginal.
ÚLCERAS GENITALES
De las infecciones que se presentan con úlceras genitales las más comunes son las causadas por el virus herpes simple. Sin embargo, no todas las úlceras genitales son de origen infeccioso. Por eso es de gran importancia la pesquisa activa de una infección de transmisión sexual y poder descartarla a tiempo.
En relación a las infecciones de transmisión sexual que se presentan con úlceras, existen dos grupos: úlceras dolorosas y úlceras no dolorosas.
Úlceras genitales dolorosas
De las úlceras dolorosas los agentes más frecuentes son dos: el herpes genital y el chancroide.
Herpes genital. Es la principal causa de úlceras genitales. Existen dos tipos: virus herpes simple 1 (VHS-1) y virus herpes simple 2 (VHS-2). Ambos son virus de DNA doble hebra, de la familia herpesviridae. Sin embargo, el tipo VHS-2 se asocia con una mayor habitualidad a las lesiones genitales. En la Figura 5-1 se muestra el aspecto característico de las lesiones herpéticas, en su etapa ampollar.
Figura 5-1. Úlcera herpética
Existe 83% de homología entre los genomas de ambos tipos de herpes, aunque se pueden distinguir de manera serológica.
A largo plazo se presentan como una infección crónica con reactivación clínica o subclínica, dependiendo del estado inmunológico de la paciente.
Las pacientes con VHS 2 tienen tres veces mas riesgo de adquirir VIH. Esto se debe a la disrupción que se produce en la mucosa causada por las úlceras y por la activación de los CD4 en el sitio afectado en las reactivaciones.
Existen distintas formas de confirmar el diagnóstico luego de la sospecha clínica. Se puede tomar un cultivo de la lesión, en específico del exudado de superficie. Esta técnica presenta una alta especificidad, pero es de baja sensibilidad, en especial en lesiones recurrentes.
Otra alternativa para el diagnóstico es la reacción de polimerasa en cadena (PCR), la cual tiene mejor sensibilidad (1,4-5 veces mejor que el cultivo); sin embargo, no ha sido aprobada por la FDA para lesiones genitales. Cultivo y PCR negativo no descartan la enfermedad.
Por último, está la alternativa del estudio serológico de IgG e IgM, el que se hace positivo semanas después de la infección con una sensibilidad que puede llegar al 90% y una especificidad cercana al 96%. Por lo tanto, puede haber cultivo positivo con serología negativa durante la primoinfección. No obstante, su utilidad es baja y se reserva más bien para conocer el estado inmunitario de los pacientes (IgG).
La severidad de los síntomas es mayor en la primoinfección que en una infección inicial no primaria. Esto se refiere a que las pacientes que han estado en contacto con VHS1 y se contagian de VHS2, tienen una primoinfección menos sintomática en comparación con aquellas que nunca han estado en contacto con el virus.
La infección primaria se presenta con un período de incubación de una semana. Se caracteriza por la presencia de vesículas que evolucionan en múltiples úlceras variables en tamaño, con lecho limpio y muy dolorosas. En la primoinfeccion el dolor puede estar presente entre 7 y 10 días, y pueden pasar hasta 3 semanas hasta que desaparezca la lesión.
Las lesiones por