Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
o latente tardía. Sífilis latente se llama a pacientes que han generado anticuerpos contra Treponema pallidum, pero no tienen ningún síntoma de infección. Si es precoz o tardía dependerá si presenta la enfermedad hace más o menos de un año.
El tratamiento siempre es con penicilina benzatina intramuscular. Una dosis si es latente precoz y tres dosis si es latente tardía.
Se considera sífilis latente en caso de: si al año previo a la evaluación presentó seroconversión documentada de cuatro veces o mayor en test no treponémicos, síntomas inequívocos de sífilis primaria o secundaria, o pareja sexual con sífilis primaria, secundaria o latente precoz certificada.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
El linfogranuloma venéreo es una infección crónica (prolongada) del sistema linfático causada por distintos serotipos de la bacteria Chlamydia trachomatis, vía transmisión sexual.
El agente etiológico es Chlamydia trachomatis serovar L1, L2 o L3. El período de incubación es entre 3 días y 2 semanas. Luego del contagio aparece una ampolla indolora, que se convierte en una úlcera, la cual se cura tan rápido que puede pasar inadvertida.
Es más común en hombre que en mujeres y su principal factor de riesgo es ser VIH (+).
El diagnóstico tiene tres etapas:
1. Vesículas o pápulas pequeñas
2. Linfoadenopatía inguinal o femoral
3. Síndrome anogenitorrectal
En términos clínicos se caracteriza por la presencia de una úlcera única de base eritematosa, bordes limpios, no indurada.
Las lesiones pueden invadir tejidos adyacentes y provocar la salida de pus o sangre. Es frecuente verla asociada a la presencia de fístulas, abscesos y estenosis. Para el diagnóstico se debe tomar una muestra del exudado de superficie para estudio de cultivo e inmunofluorescencia.
Por lo general cuando la úlcera ha desaparecido se puede identificar la presencia de un linfonodo inguinal o femoral.
El tratamiento recomendado por el Centro de Control de Enfermedades, de EE. UU., sugiere:
1. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 21 días
2. Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 21 días
Se debe examinar siempre a las parejas sexuales que hayan estado con la paciente 60 días previo a la infección.
GRANULOMA INGUINAL
Enfermedad también conocida como Donovanosis, causada por la bacteria Klebsiella granulomatis (gram negativo intracelular). Se encuentra por lo común en las áreas tropicales y subtropicales del mundo, como el sudeste de India, Guyana y Nueva Guinea.
Se contrae vía transmisión sexual. Es más habitual en el sexo masculino, entre los 20 y los 40 años.
Tiene un período de incubación largo, hasta meses.
Clínicamente se presenta como úlceras múltiples de apariencia sucia, indolora, vascularizada con sangrado fácil. Sin linfoadenopatías. Las úlceras se localizan cercanas a la región anal. La piel de la zona circundante se desgasta y aparecen nódulos solevantados, por lo general indoloros, pero que sangran con facilidad. Las etapas iniciales son difíciles de diferenciar del chancroide.
La confirmación diagnóstica es difícil, porque el exudado de superficie es complicado de cultivar. Se puede realizar una tinción de Giemsa: donde se aprecia el bacilo encapsulado (cuerpo de Donovan).
El tratamiento se debe realizar con doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 21 días o hasta que todas las lesiones remitan. Otra alternativa puede ser eritromicina 500 mg cada 6 horas.
Recordar siempre tratar los contactos sexuales 60 días previos a la aparición de las úlceras.
Flujo vaginal patológico
Las tres enfermedades asociadas con más frecuencia con descarga vaginal son:
1. Vaginosis bacteriana
2. Tricomoniasis
3. Candidiasis
Sin embargo, no hablaremos de la vaginosis bacteriana ni candidiasis, ya que no corresponden a infecciones de transmisión sexual.
Tricomona vaginalis
Infección causada por un protozoo flagelado. Su período de incubación va entre los 3 días y las 4 semanas. El cuadro clínico se caracteriza por una historia de disuria, dispareunia, prurito vulvar o ardor vulvar asociado con leucorrea, amarillo verdosa de mal olor. Al examen físico se pueden observar petequias vaginales (“cuello de fresa”). Hasta 50% de la mujeres pueden ser asintomáticas, pese a presentar la infección.
El diagnóstico es básicamente clínico, aunque se puede confirmar midiendo el pH vaginal que debiera ser mayor a 4,5 o estudiando el flujo en microscopía al fresco. Esto permite evaluar la motilidad y el flagelo de la trichomona. Pero su sensibilidad es solo de 60-70%. El cultivo tiene alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, hoy existen test de amplificación génica (PCR) con mejor sensibilidad y especificidad que los métodos mencionados con anterioridad.
La mayor especificidad y sensibilidad está dada por el cultivo.
El tratamiento se debe realizar con antibóticos vía oral. De preferencia metronidazol 2 g vía oral por una vez o tinidazol 2 g vía oral por una vez. Una alternativa a esta terapia sería metronidazol de 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días. Ante la sospecha o confirmación diagnóstica, siempre se debe tratar a la pareja
OTROS
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis
Se caracterizan por ser asintomáticos, porque rara vez se asocian a flujo genital o molestias vulvares.
Chlamydia trachomatis es una bacteria gram negativa, parásito intracelular estricto que pertenece al grupo de la familia chlamydiaceae. Se han descrito 19 serotipos, y los D, E, F, G, H, I, J y K son los responsables de las infecciones urogenitales.
En cuanto a su patogénesis, Chlamydia spp. presenta un ciclo bifásico en su reproducción: una primera fase intracelular en la que se encuentra en su estado no infectante o cuerpos reticulares, y una segunda fase extracelular en la que predominan las formas infectantes o cuerpos elementales. Las células hospederas más afectadas son las del epitelio columnar superficial del cuello uterino y de la uretra masculina. La inmunidad natural que protege ante una nueva exposición es limitada. Es por esto que las reinfecciones son habituales.
La infección por C. trachomatis es la infección bacteriana de transmisión sexual más común en mujeres jóvenes. Dentro de los factores de riesgo conocidos se encuentran:
• Menor a 25 años
• Múltiples parejas sexuales
• Estado civil soltera
• Nueva(s) pareja(s) sexual(es)
• No uso o mal uso de método de barrera
• Antecedente o presencia actual de otras infecciones de transmisión sexual (ITS)
• Ectropión
• Bajo nivel socioeconómico y educacional
En Estados Unidos, la infección por C. trachomatis corresponde a la infección de transmisión sexual más frecuente, con una prevalencia de 4,2% en mujeres entre 18 y 25 años, y una incidencia de 4 millones de casos al año. En Chile, pese a que no se practique en forma de rutina el tamizaje, existe cada vez más conciencia de la importancia de su búsqueda activa.
La infección por C. trachomatis puede manifestarse clínicamente o ser asintomática. Esta última, es la forma más usual de presentación. Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran la cervicitis, el síndrome disuria-piuria