Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
de acción: los espermicidas son sustancias activas de superficie que dañan las membranas de los espermatozoides. Los agentes que en la actualidad se usan son: nonoxynol-9, octoxynol-9, benzalkonium chloride y menfegol en concentraciones entre 2% y 12%.
• Modo de empleo: se coloca el agente profundamente en la vagina, unos 45 a 60 minutos previos al coito.
• Eficacia: amplia variación, entre 1 a 25 embarazos por 100 años mujer.
• Efectos colaterales: irritación local según idiosincrasia.
• Contraindicaciones: no tiene.
• Infecciones de transmisión sexual: no provee protección adicional respecto a las barreras mecánicas.
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
La anticoncepción hormonal o sistémica es el método más efectivo y globalmente más usado para evitar el embarazo. Utiliza derivados de las principales hormonas ováricas, vale decir, estrógenos y progesterona. De todos modos el efecto anticonceptivo se alcanza con progestágenos solos. El componente estrogénico se introduce para evitar síntomas de hipoestrogenismo, aumentar la eficacia anticonceptiva y regular el patrón de sangrado.
Desde que se introdujeron en 1960, se han bajado las dosis de los esteroides, con el fin de reducir los efectos colaterales y complicaciones asociadas, además de desarrollar nuevas maneras de administración, como son la vía transdérmica e intradérmica, vaginal y en dispositivos intrauterinos. Existe en la actualidad una amplia variedad de preparados hormonales que se clasifican según los principios activos, las combinaciones de estrógenos y progestágenos a lo largo del ciclo y las vías de administración.
Esteroides
Las hormonas sexuales empleadas en la anticoncepción se han desarrollado como los esteroides sintéticos, con el fin de mejorar su biodisponibilidad según las diversas vías de administración. Los esteroides sexuales derivan del metabolismo del colesterol, en tres familias de principios activos: progestágenos (21 átomos de carbono), andrógenos (19 átomos de carbono) y los estrógenos (18 átomos de carbono), cada grupo con sus efectos agonistas y antagonistas sobre los distintos receptores hormonales que se distribuyen en un sinnúmero de órganos blancos.
La industria farmacéutica está en permanente búsqueda de productos que se acerquen a un producto más fisiológico, con un modo de acción preciso y con menos efectos adversos. En estas cuatro décadas el aporte de la ciencia ha sido dispar entre el desarrollo de los esteroides para la anticoncepción. El componente estrogénico predominante es el etinilestradiol (EE), que ha sido la molécula indiscutida, luego de relevar al mestranol, y hasta ahora con una excelente biodisponibilidad 38-48%; además, presenta alta afinidad por los receptores de estrógenos y con una potencia 1,7 veces mayor que el mestranol. Las novedades apuntan hacia la disminución progresiva de su dosis entre los preparados orales (dosis bajas: 30 µg, muy bajas de 20 μg y ultrabajas de 15 μg) para disminuir el riesgo del tromboembolismo venoso, en desmedro de un buen control del ciclo. El estradiol, que es químicamente similar al 17 beta estradiol endógeno, por su baja biodisponibilidad vía oral, no se incorporó al arsenal terapéutico hasta ahora que se le agregó un éster de valerato, mejorando el perfil farmacocinético, permaneciendo estable durante las 24 horas post administración a diferencia del etinilestradiol.
Las dosis equivalentes en cuanto a su efecto biológico son estradiol 2 mg, que equivale a 4-20 μg de etinilestradiol, dependiendo del órgano blanco. Y el estradiol tendría menos efecto sobre el perfil lipídico como en el metabolismo en general, con menor síntesis de SHBG, de angiotensinógeno y en los marcadores de la hemostasia.
En cuanto a los progestágenos el desarrollo ha sido mayor, con una gran variedad de productos que buscan no solo un buen control del ciclo, sino que además tengan efectos antiandrogenénicos, o menor impacto en el humor de las usuarias. Las progestinas se clasifican según su estructura y el momento de introducción en el mercado. Los dos grandes grupos son los pregnanos o derivados de la progesterona (cuentan con 21 átomos de carbonos) y los derivados de la nortestosterona (con 19 átomos de carbono), que incluye a los estranos y gonanos.
Progestina
Las progestinas las podemos dividir en:
1. Derivadas de testosterona y se clasifican según generaciones en:
– Primera generación. Alrededor de 1960, aparecieron la noretindrona y noretisterona. Se utilizaron asociados a 50 o más μg de etinilestradiol, presentando un aumento significativo del riesgo de trombosis venosa, sobre todo en mujeres sobre 35 años, fumadoras y con factores de riesgo cardiovascular.
– Segunda generación. Hacia 1970, aparecieron el norgestrel, acetato de noretisterona, etilestrenol y levonogestrel. Se les sacó el carbono 19, lo que le cambió su efecto androgénico por un potente efecto progestagénico.
De esta manera surgieron las familias de los estranos y los gonanos, que se combinaron con 20 a 30 μg de etinilestradiol (microdosis). Lamentablemente las propiedades androgénicas no fueron por completo eliminados y ese fue el esfuerzo por encontrar una nueva generación.
– Tercera generación. Aparecieron cerca de 1980, y aquí se encuentran los siguientes: desogestrel, gestodeno, etonorgerstrel, norgestimato y norelgestromin. En la práctica no tienen efecto androgénico dentro de los progestágenos derivados de testosterona. Tienen efecto antagónico sobre el metabolismo lipídico y de los carbohidratos. Se combinan con 15-20-30 μg de etinilestradiol.
– Los derivados de 17 OH-progesterona y derivados de espironolactona son los mal llamados de “cuarta generación”.
2. Derivadas de 17 OH progesterona y corresponden en específico al acetato de clormadinona, acetato de ciproterona y acetato de medroxiprogesterona. Los dos primeros presentan un excelente efecto antiandrogénico. En relación al acetato de clormadinona, los estudios señalan un importante efecto sobre el síndrome premenstrual, debido al aumento de la pregnenolona cerebral que actuaría como un estabilizador del ánimo, evolucionando las pacientes con menos ansiedad, antojos, irritabilidad y cambios de humor.
3. Derivadas de espironolactona y corresponden a la drospirenona. Esta es un análogo de la espironolactona, con gran afinidad por los receptores mineralocorticoides. Tiene un efecto antimineralocorticoide y además una moderada actividad antiandrogénica. Se combina con 20 y 30 μg de etinilestradiol. Además, tiene buena respuesta en síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual.
Finalmente apareció dienogest, una proges-tina semisintética no etinilada relacionada con el grupo derivado de la testosterona, pero con actividad antiandrogénica y una potente actividad antiproliferativa, con una biodisponibilidad > 90% vía oral. Se puede usar en combinación con estrógenos 30 μg de etinilestradiol o valerato de estradiol en dosis de 2-3 mg, respectivamente. Tiene moderada afinidad con los receptores de progesterona.
Dada en forma aislada tiene gran utilidad para el tratamiento de la endometriosis (aprobado por la Unión Europea-London New Drugs Group APC/DTC Briefing 2010).
No tiene efectos androgénicos y muy pocos efectos en relación a los trastornos metabólicos y del perfil lipídico.
Acetato de nomegestrol (NOMAC) es una molécula que se utilizaba principalmente para regular los ciclos, es una progestina derivada de la 17 OH progesterona. Se incorpora a los anti-conceptivos, ya que con dosis de 2,5 mg es capaz de inhibir la ovulación y la maduración folicular, y tendría un patrón de sangrado favorable en combinación con el estradiol.
Mecanismo de acción:
1. Primario: anovulatorio, inhibe la secreción de GNRH a nivel hipotalámico y de las gonadotropinas FSH y LH a nivel hipofisiario. De este modo se suprime el reclutamiento de los folículos preantrales por la FSH y como segundo mecanismo se inhibe el peak de LH, con lo cual no se produce la ruptura