Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
presentación del anillo anticonceptivo de progesterona está indicado para el período de lactancia. Contiene progesterona 2.074 g (libera un promedio de 10 mg de progesterona al día, durante 3 meses. Debe colocarse un anillo a contar del día 30 al 90 del postparto, debiendo ser reemplazado a intervalos de 90 ± 10 días.
Parches transdérmicos
Son parches de 20 cm2. Contienen 750 μg de etinilestradiol y 6 mg norelgestromina (primer metabolito activo de norgestimato). Cada día libera 20 μg de etinilestradiol, más 150 μg de norelgestromina.
• Lugares de aplicación: abdomen inferior, brazo, espalda, glúteos, lejos de la región mamaria.
• Modo de aplicación: presionar 10 segundos luego de aplicarlo en una de las zonas antes mencionadas, con la piel seca y limpia, sin humectantes. Se debe usar un parche por semana, por tres semanas y luego descansar siete días.
Al retirar un parche se debe aplicar el mismo día un nuevo parche, pero en otro sitio para evitar la irritación de la zona.
Si se despega se puede volver a pegar dentro de las primeras 24 horas. Si ha pasado más tiempo, se recomienda usar un método complementario por una semana.
En pacientes de más de 90 kilos se recomienda emplear otro método anticonceptivo, ya que tienen mala absorción y la eficacia del método es menor.
Esta vía de administración es de alta eficacia en pacientes con trastorno mal absortivos. Mantienen niveles estables de hormonas. No existen fluctuaciones diarias.
• Efectos negativos: 20% se asocia a reacción alérgica en el sitio de uso y un porcentaje menor puede presentar goteo intermenstrual y sensibilidad mamaria los primeros dos meses de uso.
ANTICONCEPTIVOS REVERSIBLES DE LARGA DURACIÓN
(LARC: Long-Acting Reversible Contraception)
Implantes (Tabla 6-4)
El primero en el mercado fue norplant (levonogestrel). Aprobado su uso en 1983 en Finlandia y en 1990 en Estados Unidos, se retiró del mercado por su baja eficacia anticonceptiva según los niveles de progestina en la población general versus la de los estudios.
Los implantes tienen un sistema de liberación continua de progestina sintética. Sin alteración del metabolismo de los lípidos, carbohidratos, tiroides ni glándula suprarrenal.
En la actualidad está disponible implanon, que contiene 68 mg de etonogestrel. Mide 4 cm de largo por 2 cm de diámetro y se coloca en la subdermis del brazo. Su efecto dura 3 años. Luego de 8 horas de instalado alcanza niveles anticonceptivos.
Destaca por estar dentro del grupo con mejor índice de Pearl. Por lo demás, dado su formato, no existe riesgo de olvido o que se dañe. Su efecto es reversible de modo muy rápido una vez removido.
Dado que no contiene etinilestradiol, se puede emplear en mujeres que tienen contraindicado el uso de estrógenos y en el postparto inmediato (lactancia). Se ha visto en algunos casos que podría incluso tener un rol en disminuir el dolor causado por la endometriosis.
Los problemas más frecuentes reportados corresponden al sangrado intermenstrual, principalmente durante el primer año de uso. Esta es la razón por la que las pacientes desean descontinuar el método.
Su aplicación y retiro debe ser realizada por alguien entrenado. Es palpable bajo la piel, por lo que pasa inadvertido, convirtiéndose en un método discreto para la usuaria. Y al igual que los anticonceptivos orales combinados, inyecciones, anillo y parches anticonceptivos, no protege contra las infecciones de transmisión sexual.
Dispositivo intrauterino
En la era moderna los dispositivos intraterinos (DIU) tienen forma de T, son de plástico con sulfato de bario (para hacerlos visibles al estudio radiológico), se insertan en la cavidad endome-trial y en un extremo van los testigos o guías de monofilamento que quedan en el canal cervical, haciendo eminencia en la vagina, los que sirven para retirarlo y evidenciar su presencia. En este capítulo nos referiremos al dispositivo intrauterino tipo T de cobre-380A y a los medicados con levonorgestrel.
Tabla 6-4. Implantes subcutáneos
Clasificación. Ver Tabla 6-5.
DIU con cobre (TCu-380 A). Este dispositivo intrauterino contiene 68,7 mg de cobre en cada brazo transverso y 176 mg de cable de cobre enrollado en el vástago vertical, lo que da una superficie total de cobre de 380 mm2. La T mide 36 mm en su eje vertical y 32 mm en el horizontal. Tiene una duración de 10 años postinserción. Debe ser introducido por personal entrenado y en términos ideales durante los primeros días de la menstruación.
Mecanismo de acción. Los estudios destinados a definir el modo de acción del dispositivo intrauterino son escasos, y con esa evidencia se concluye que el mecanismo es principalmente una reacción inflamatoria inespecífica endometrial, de tipo cuerpo extraño, producto de la liberación de iones de cobre y sales que tienen impacto bioquímico y morfológico en el endometrio, además de afectar el moco cervical, el fluido endometrial y fluido tubario. No se detectan aumentos en el cobre sérico. Esta reacción inflamatoria endome-trial produce impacto en todo el tracto genital femenino a través de la vía luminal y afecta a la migración espermática, el transporte ovular, la fertilización y la implantación del embrión cuando llega a producirse la fecundación.
Dispositivo medicado:
• Mirena. Dispositivo que contiene 52 mg de levonogestrel, con liberación de 0,02 mg/día. Esto permite que tenga una utilidad de 5 años (incluso se ha descrito una efectividad de hasta 7 años).
Mide 32 por 32 mm de largo y ancho.
Tiene dos mecanismos de acción principal (el 25% de los ciclos son anovulatorios):
1. Produce un espesamiento del moco cervical, disminuyendo la penetración y sobrevida de los espermios
2. Inhibe la implantación, ya que genera un endometrio decidualizado con atrofia glandular
Este efecto decidualizador del endometrio con atrofia de las glándulas lleva a que disminuya el flujo menstrual en 90% de las usuarias al año de inserción y también de la dismenorrea. La amenorrea se produce en 50% de los pacientes en ese mismo período y 70% de las pacientes presentan oligomenorrea.
Mirena es hoy una alternativa en el tratamiento del sangrado uterino anormal, con efectos comparable a la ablación endome-trial. Los niveles séricos serían la mitad de los que producen los implantes del mismo fármaco, por lo cual el desarrollo folicular y la ovulación está bloqueada de forma parcial.
Sus mayores ventajas son su alta eficacia anticonceptiva, reducción del flujo mens-trual y control de la dismenorrea primaria y secundaria, en el caso de pacientes con diagnóstico de endometriosis. Se ha visto que incluso podría reducir el riesgo del cáncer endometrial.
Tabla 6-5. Clasificación de dispositivos intrauterinos No medicados
Su mayor desventaja está relacionada con los costos del dispositivo y de la inserción, con las molestias de su instalación y con el desarrollo de goteo intermenstrual e hiperandrogenismo clínico y aumento de peso en algunas usuarias.
• Jaydess. Es un dispositivo intrauterino medicado que se diferencia del dispositivo Mirena porque mide 30 mm de largo, contiene menor dosis de levonogestrel (13,5 mg) y funciona durante un período de 3 años.
Efectividad de