Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
Panamericana de la Salud la define como sigue:
La experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad. (Promoción de la Salud Sexual. Recomendaciones para la acción, 19 de mayo de 2000, Guatemala).
Acá destaca los tejidos de la persona que se ven involucrados, además de señalar un bien/ mal que puede lograrse.
La Real Academia Española la define como:
Conjunto de condiciones anatómicas y fisiológicas que caracterizan a cada sexo.
Y la definición de Wikipedia:
La sexualidad humana representa el conjunto de comportamientos que conciernen la satisfacción de la necesidad y el deseo sexual. Al igual que otros primates, los seres humanos utilizan la excitación sexual con fines reproductivos y, para el mantenimiento de vínculos sociales, pero le agregan el goce y el placer propio y el del otro. El sexo también desarrolla facetas profundas de la afectividad y la conciencia de la personalidad. En relación a esto, muchas culturas dan un sentido religioso o espiritual al acto sexual, así como ven en ello un método para mejorar (o perder) la salud.
Como instituciones sanitarias, ambas aportan un avance, pero insuficiente a la hora de realizar un enfrentamiento a una persona concreta que experimenta un impedimento en esta esfera. Un acertado acercamiento lo realiza el médico psiquiatra Armando Roa Rebolledo:
El placer sexual rompe el enclaustramiento corporal propio y se inclina hacia la fusión íntima con el cuerpo y el alma del otro, porque la palabra sexo apunta por definición a una bipolaridad, al milagro de dos seres de idéntica especie diferenciados a fondo entre sí, y destinados a buscarse para restablecer la unidad de la persona completa en cuanto representante total de la especie […]. En el acto sexual dos personas diversas como lo son sus respectivos sexos se juntan en una unidad indiscernible, y en el momento de éxtasis orgásmico se evaden de sus respectivas identidades para asumir una nueva (Roa Rebolledo, 1988).
Sabiendo de las limitaciones del lenguaje para incluir todas las notas de un concepto, queremos entregar un concepto a trabajar:
Es una manera innata de presentarse a la existencia, que poseen algunos vivientes naturalmente divididos en dos versiones, carentes de la otra y complementarias entre sí. En el ser humano esta carencia y tendencia hacia el otro, además de la biológica se manifiesta con mayor intensidad en las dimensiones psicológicas y espirituales. Su plenitud se expresa en aquel acto sexual donde se logran completar estas tres dimensiones parcializadas. (H. Maturana, 2008).
Nos referiremos a esta definición como el ideal al cual acudiremos de forma permanente durante el desarrollo de esta reflexión. Destacan en este ideal tres aspectos: la bipolaridad como alteridad, o sea, el ser opuesto –y por lo tanto que se atrae–, la completud, y el éxtasis orgásmico. A este ideal es el que como personas y agentes sanitarios debemos aspirar, sabiendo que como tal, a veces no lo lograremos. Sin embargo, nos parece que debemos tenerlo presente, ya que como personas que somos lo merecemos. Ahora, este camino es complejo, misterioso, lleno de desafíos que reclaman comprensión fenomenológica, para lo cual lo abordaremos por varias vías como es la biológica, ética y médica.
BIOLÓGICA
La base material de esta condición de ser sexuado, de esta alteridad que concluye en las dos versiones complementarias que describimos en el ideal conceptual, depende en la especie humana de una compleja red de interacciones, que revisaremos de modo somero, y que para fines pedagógicos, los dividiremos en tres niveles:
1. Cromosomas: está causado por el par 23 o sexual, siendo 46, XX para la mujer y 46, XY para el hombre.
2. Determinación sexual: proceso del desarrollo en el cual se diferencia la gónada indiferenciada, que se inicia en la tercera semana y depende de genes tempranos que codifican distintos factores de transcripción. La migración de las células germinales desde el polo caudal del saco vitelino a las crestas genitales se produce entre las semanas cuarta y sexta. En este momento la gónada es bipotencial, está compuesta por las mismas células germinales, epitelio indiferenciado (potencialidad de células de la granulosa/ Sertoli), y mesénquima (potencial teca/ células de Leydig). La determinación hacia el ovario depende de la ausencia del gen SRY (Sex-determining region Y), que permite la expresión del gen WNT4 (contracción de int/Wingless), RSPO1 (R-spondin, on chromo-some 1), FOXL2 (Forkhead box protein L2) y las b-cateninas, que empiezan la cadena de estímulos y frenaciones que concluyen en la formación del ovario. Cuando la deter-minación de la gónada bipotencial es hacia testículo, el gen SRY, que está presente en la rama corta del cromosoma Y, codifica el principal factor determinante testicular: SOX9 (Sex Determining Region Y-Box 9), que junto al FGF9 (fibroblast growth factor 9), desencadenan las vías metabólicas a la cual se suman los genes SF1 (Steroidogenic factor 1)/NR5A1 (Nuclear receptor subfamily 5, group A, member 1), DAX1 (Dosage-sensitive sex reversal, adrenal hipoplasia critical region on chromosome X, gene 1), por nombrar los pasos iniciales que determinan la formación del testículo.
3. Diferenciación sexual: proceso en el cual la gónada produce la diferenciación al sexo fenotípico mediante los factores de transcripción y hormonas. En la etapa indiferenciada (6-8 semanas), tanto el embrión masculino como femenino tienen dos pares de conductos: los conductos mesonéfricos (de Wolff) y los conductos paramesonéfricos (de Müller). En caso del testículo las células de Sertoli producen el factor inhibidor de los conductos de Müller, y las células de Leydig producen testosterona que permite la diferenciación de los conductos de Wolff hacia genitales internos masculinos. A nivel de la piel la testosterona es transformada por la 5-a-reductasa tipo 2 en dehidrotestosterona que produce la diferenciación de los caracteres sexuales primarios en el varón.
En la formación de los genitales femeninos interviene de nuevo el gen WNT4, genes de la familia HOXA (Homebox cluster A) y Lim1 (LIM-homedomain transcription factor 1), entre otros, que junto a los estrógenos de origen materno y placentario, permiten que los conductos paramensonéfricos se unan caudomedial y ventral respecto a los conductos mesonéfricos, para fusionarse con posterioridad y formar la cavidad uterina y la vagina superior. Además, los estrógenos al impregnar el tubérculo genital bipotencial (sexta semana) determinan la formación de la vagina inferior, himen, clítoris y estructuras pudendas mayores y menores.
Hemos traído a colación esta red de interrelaciones, positivas y negativas, genéticas y epigenéticas, donde cada paso es susceptible de excesos y defectos, y por tanto causa de desórdenes del desarrollo sexual. Este no es el lugar para desarrollarlas, pero sí para tomar conciencia de la complejidad en la formación material de los dos sexos (para mayor información se refiere al lector al capítulo de anatomía y embriología del aparato genital femenino).
De esta manera ocurre la embriogénesis inicial de las dos versiones del ser sexuado, y ahora nos saltaremos a la adultez, para entender algunos aspectos dinámicos relacionados con la plataforma hormonal que la soporta.
De todos los transmisores que participan en la respuesta sexual, un lugar preponderante lo ocupa la testosterona, producida en lo fundamental por los testículos en el hombre (> 95%), y en la mujer por la conversión periférica (50%) y ovárica y suprarrenal en partes iguales. Aparte de influir en los caracteres sexuales secundarios masculinos, ejerce su papel en el impulso sexual en ambos sexos, por lo cual revisaremos su nivel sanguíneo a lo largo de la vida.
La testosterona total que circula en el plasma está unida a la proteína transportadora en 80% (SHBG), pero la biodisponible es la que circula unido a la albúmina (19%), y la fracción libre, 3% para el hombre y 1% para la mujer. Los valores para el hombre adulto son entre 8-38 nmol/L, y en la mujer de 0.7-3.0 nmol/L. Ahora, la curva a lo largo de la vida para el hombre se puede examinar en el trabajo de Mitchell (Mitchell et al, 2007), la testosterona total disminuye de forma lenta y la SHBG aumenta con una pendiente un poco mayor, por lo cual la testosterona biodisponible disminuye a lo largo de la vida, todo esto con una gran dispersión.
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