Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
por transmisión vertical. Algunas importantes secuelas pueden resultar de esta infección. Las complicaciones más serias incluyen proceso inflamatorio pélvico, algia pélvica crónica, embarazo ectópico e infertilidad. Ciertas mujeres que tienen infección cervical no complicada, ya tienen un cuadro subclínico que compromete el tracto genital superior al momento del diagnóstico, conocido como “PIP silente”. Hasta 10% de las pacientes que no recibe tratamiento puede desarrollar un proceso inflamatorio pélvico sintomático.
Existen distintos métodos para el diagnóstico de este microorganismo. Los métodos tradicionales son el examen citológico para observación de inclusiones citoplasmáticas, con una sensibilidad de entre 10% y 30%, el aislamiento de Chlamydia trachomatis en cultivo celular con buena sensibilidad (70-80%), pero muy laborioso, y la detección de antígenos por enzimo-inmunoanálisis o inmunofluorescencia que si bien tendrían una sensibilidad aceptable, siempre requieren confirmación.
En la actualidad, existen nuevos métodos diagnósticos como las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN), cuya sensibilidad y especificidad son 91 y 100%, en forma respectiva. Debido a su elevada precisión, facilidad en el manejo de muestras para tamizaje de hombres y mujeres, las TAAN han reemplazado ampliamente al gold standard histórico, el cultivo y son en la actualidad el método de estudio recomendado por el Centro de Control de Enfermedades, de Estados Unidos. La TAAN más utilizada en nuestro país es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Esta técnica puede ser aplicada en muestras de fácil obtención de vagina, endocérvix u orina.
Como la mayoría de las pacientes son asintomáticas, el diagnóstico precoz es difícil; sin embargo, es de gran importancia porque el tratamiento permite prevenir las secuelas a largo plazo y la diseminación a las parejas sexuales. El tratamiento recomendado es con azitromicina 1 g vía oral o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días.
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) es un diplococo Gram negativo, oxidasa positivo, que causa la gonorrea, enfermedad de transmisión sexual que se presenta solo en los humanos. Corresponde a una infección de notificación obligatoria.
Existen 60 millones de casos aproximados reportados al año (WHO, 2001). Este microorganismo presenta múltiples factores de virulencia, con alta capacidad de evadir la respuesta inmune del ser humano. En las mujeres invade principalmente el cérvix uterino de manera asintomática (no induce respuesta inflamatoria), con ascenso silente a la pelvis favorecido durante el período menstrual.
En Chile, la tasa de gonorrea ha descendido de 113,4 por 100.000 habitantes en 1981 a 7,5 por 100.000 habitantes el 2010. Se desconoce si esto es debido al descenso real de la enfermedad o a una probable subnotificación de los casos. El mayor número de casos reportados en Chile se concentra entre los 20 y 29 años.
Esta bacteria se caracteriza por ser de difícil cultivo, siendo muy exigente a nivel nutricional y a la vez muy sensible a sustancias que se encuentran en los medios de cultivo corrientes.
Su tamizaje se recomienda en esencia a los menores de 25 años con inicio de actividad sexual o mayores de 25 años con factores de riesgo.
Para su pesquisa, suelen utilizarse medios no selectivos enriquecidos con factores de crecimiento o selectivos, logrado con una mezcla de antibióticos, como el cultivo de Thayer-Martin.
Otras alternativas de diagnóstico son la visualización directa al microscopio, de gran utilidad para la uretritits gonocócica en el hombre. Se logra identificar los diplococos gram negativos intra y extracelulares. En el hombre, este test tiene una sensiblidad de 95% y especificidad de 95,1%, mientras que en las mujeres, la muestra endocervical solo llega a una sensibilidad de 50-70% con alta especificidad, cercana al 90%. Y por último los test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN), que hoy son el método de elección, por su alta sensibilidad y especificidad.
El Centro de Control de Enfermedades, de Estados Unidos, recomienda distintas alternativas de tratamiento (mismas a las indicadas para Chlamydia), siendo la más usada ceftriaxona 250 mg intramuscular.
VIH
Corresponde a una infección de notificación obligatoria.
El virus se encarga de destruir de modo progresivo los linfocitos T CD4, los que son cruciales para la función normal del sistema inmune de los humanos.
El cuadro clínico se caracteriza por un síndrome febril sin foco, con temperatura que pasa los 39°C, artralgia, mialgia, linfadenopatías, cefalea y úlceras orales en algunos casos.
Representa una pandemia que ha afectado a todo el mundo (59 millones aproximados de personas afectadas de los casos reportados). Existe un porcentaje importante de casos en que los pacientes desconocen tener o ser portadores de la infección.
Su forma de contagio es por medio de fluidos:
• Transmisión sexual
• Uso de drogas endovenosas
• Transfusiones sanguíneas
• Transmisión vertical durante el parto
El principal factor de riesgo es ser portador de otra infección de transmisión sexual y por eso siempre que se diagnostique una, se debe solicitar estudio de VIH.
Gracias al uso de la terapia antirretroviral la mortalidad por VIH ha disminuido de manera significativa. De hecho en algunos centros es considerada más bien una enfermedad crónica.
En Chile, de acuerdo a los datos del Minsal 2012, existe una tasa global de 0,2%. Los primeros casos de sida fueron diagnosticados y notificados hace 30 años. Desde esa fecha hasta diciembre de 2008, los casos reportados al sistema de vigilancia alcanzaron 9.193 casos de sida y 10.767 casos de infecciones por VIH.
Las tasas van desde 30,9 a 102,8 por 100.000 en los quinquenios analizados entre 1987 y 2006. Entre los 10 y 19 años la tasa de notificación ha aumentado. Esto último en lo principal porque 70% de los adolescentes está inscrito en consultorios y a su vez existe mayor pesquisa de VIH, dada la alta tasa de embarazo adolescente.
El mayor número de casos notificados por VIH/sida se concentra entre los 20 y 24 años.
El CDC recomienda al menos un estudio de VIH en pacientes entre 13-64 años en cualquier control de salud.
El Minsal 2009 recomienda estudio en:
• Donantes de sangre y órganos
• Embarazadas
• Víctimas de violencia sexual
• Personas en riesgo de adquirir una ITS y que asisten a consulta de salud sexual
• Consultantes con sintomatología sugerente de ITS
• Personas en control de salud sexual (comercio sexual)
• Iniciativa propia
• Pacientes en diálisis
• Pacientes en los que el médico o profesional de la salud indique el examen por signos sugerentes de la infección por VIH
• Personal de salud que se haya expuesto a accidentes corto punzantes de riesgo para la transmisión del VIH
• Personas en control por TBC
Algunos métodos diagnósticos son los siguientes:
• Test ELISA / Western Blot
• Test rápidos
• Test de cuarta generación que detecta anticuerpos y antígeno p24
Tratamiento. El tratamiento de pacientes con VIH positivo dependerá de la etapa de la enfermedad en la que se encuentren y si están o no embarazadas.
• Pacientes no embarazadas, solo portadores en general no requieren tratamiento
• Paciente embarazadas, dependiendo de la carga viral requieren tratamiento para evitar el traspaso de la infección al recién nacido
• Pacientes en etapa sida requieren tratamiento con drogas múltiples