Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
incierto, cuya tipificación viral es positiva para virus de alto riesgo, su riesgo subyacente de NIE II/III es del orden de 25% y eso justifica el estudio colposcópico, cualquier alteración citológica que conlleve un riesgo mayor o igual justificaría la misma conducta. ¿Cuál es el riesgo de NIE II/III tras una citología atípica que no descarta lesión de alto riesgo o ante una citología sugerente de lesiones intraepiteliales, ya sea de alto o bajo grado? El riesgo para una citología atípica que no descarta lesión intraepitelial (LIE) de alto grado es de entre 27% y 40%, para una LIE de bajo grado sugerente de NIE I es de entre 16% y 25% (en Chile de los PAP sugerentes de NIE I, 15% son NIE II y 5% son NIE III) y para una LIE de alto grado de entre 70% y 75% Estos hechos avalan de modo claro que ante estas pacientes la conducta más recomendable es el estudio colposcópico, por sobre las alternativas de repetir la citología o la tipificación viral.
Las alteraciones glandulares
Comprenden las células glandulares atípicas, las atipias glandulares que favorecen la neoplasia y el adenocarcinoma in situ, y pueden corresponder a una gran gama de posibilidades diagnósticas que van desde el pólipo y la metaplasia hasta llegar al adenocarcinoma, incluyendo un porcentaje no bajo de lesiones escamosas que pueden coexistir con una alteración glandular (50% de los adenocarcinomas in situ coexisten con una NIE II/III); sin duda, el riesgo es mayor cuando más profunda es la alteración celular. En mujeres jóvenes hasta 9% pueden ser portadoras de una NIE III y 3% de un cáncer invasor; en la postmenopausia, estos valores se incrementan y puede haber 5% de adenocarcinoma endometrial, sobre todo en mujeres con factores de riesgo.
El enfrentamiento diagnóstico comprende la colposcopía con biopsia de canal cervical y una biopsia de endometrio en mujeres mayores de 35 años o en aquellas de menor edad con factores de riesgo (sangrado uterino anormal o anovulación).
En los casos de atipias glandulares que favorecen la neoplasia o adenocarcinoma in situ cuando el enfrentamiento inicial no diagnostica un cáncer invasor es sugerible realizar un procedimiento escicional que permita analizar los márgenes.
Lecturas recomendadas
ACOG Practice Bulletin Clinical Guidelines for Obstetrician Gynecologists Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Test Results and Cervical Cancer Precursors. Dec 2013; 140.
Annual Report Figo on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynecol Obstet. Nov. 2006; 95 (Sup 1).
Arbyn M, Castellsague X, de SS, Bruni L, Saraiya M, Bray F et al. Worldwide burden of cervical cancer in 2008. Ann Oncol. 2011; 22(12): 2675-2686.
ASCUS-LSIL triage Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytological interpretations of ASCUS. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1383-1392.
Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol. 2002; 55: 244-265.
Bosch FX, Manos MM, Muñoz N et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International biological study on cervical cancer study group. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: 796.
Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM & Solomon D. Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol. 2009; 113: 18-25.
Cox JT. Management of Women With Cervical Cytology Interpreted as ASCUS or as ASC-H. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2005; 48 (1): 60-177.
Cox JT, Lorincz AT, Schifman MH et al. HPV testing bi hybrid capture appears to be useful in triaging women with a cytologic diagnosis of ASCUS. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172: 946-954.
Cox JT, Schiffman M, Solomon D & ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1406-1412.
Ferris DG, Wright TC Jr, Litaker MS et al: Triage of woman with ASCUS and LSIL on Pap smears reports: Management by repeat Pap smears, HPVDNA testing or colposcopy? J Fam Pract. 1998; 46: 124-134.
Globocan 2008-IARC 2010: www.globocan.iarc.fr acceso agosto 2012.
Guía Clínica Cáncer Cuello Uterino Minsal 2010: www.minsal.cl
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB et al. Where s the high-grade cervical neoplasia? The importance of the minimally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol. 1998; 91: 973-976.
Massad ST, Einstein M, Huh WK, Katki HA, Kinney WK et al. For the 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference Obstetric & Gynecology. April 2013; 121 (4).
Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet. 2004; 364: 167-883.
Muñoz N, Bosch FX, de San Jose S et al: Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003; 348: 518-527.
Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ et al: Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical-cancer screening: a prospective study. Lancet. 1999, 354: 20-25.
Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. An improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 1985; 153: 611-618.
Schiffman M & Rodríguez AC. Heterogeneity in CIN3 diagnosis. Lancet Oncol. 2008; 9: 404-406.
Salomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A et al. The 2001 Bethesda System JAMA. 2002; 287: 2114-2119.
Solomon D, Schiffman SH, Tarone R. Comparison of tree management strategies for patients with atypical squamous of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2001; 93: 293-299.
Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meiher CJ, Muñoz N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999; 189: 12-19.
Wright TC Jr, Cox T, Massad S, Carlson J et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia Am J Obstet Gynecol. 2003, 189: 295-304.
Wright TC, Lorincz AT, Ferris DG et al. Reflex human papillomavirus DNA testing in women with abnormal Pap smears. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178: 962-966.
Zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer 2002; 2: 342-350.
TAMIZAJE Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
CONSTANZA RALPH T., MILENA ZAMBONI T. Y PATRICIA GARCÍA C.
GENERALIDADES
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) tienen diversa etiología en que la vía de transmisión sexual es epidemiológicamente significativa, aunque no exclusiva.
Son un problema que compromete a toda la población independiente del grupo etario, nivel socioeconómico o sexo. Se presenta tanto en países en desarrollo como desarrollados.
Están asociadas a una gran lista de complicaciones, dentro de las cuales destaca: las infecciones del tracto genital superior, infertilidad, cáncer cérvico uterino y la adquisición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
El mayor riesgo de adquirir una infección de transmisión sexual es durante los primeros seis meses desde el inicio de la actividad sexual. Casi la mitad de estas ocurren entre los 15 y 24 años, siendo por lo tanto un problema mayor de salud para los jóvenes. En Chile, 25% de la población