Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
tiene una especificidad menor que la citología.
Este tipo de ensayos mide el DNA viral y por ello es solo un marcador de presencia viral y no de integración viral en la célula del huésped, apareciendo esto como la explicación de su alta sensibilidad y baja especificidad para lesiones de alto grado. La máxima utilidad la entrega un test negativo, constituyendo un muy buen predictor de bajo riesgo para la enfermedad. Su utilización ha sido aprobada como método anexo al tamizaje citológico (cotest) en mujeres mayores de 30 años. También para complementar el estudio de citologías atípicas de significado incierto y en el seguimiento, curación o persistencia, de lesiones preinvasoras tratadas.
Los test más usados son los de captura híbrida y reacción en cadena de polimerasa (PCR).
DIAGNÓSTICO
Para la confirmación diagnóstica se requiere de un informe histológico positivo de lesión preinvasora o cáncer de cuello uterino. Los procedimientos utilizados para este objetivo son: colposcopía, biopsia exocervical dirigida, biopsia endocervical y la biopsia escisional.
Una situación especial se produce al enfrentar una mujer embarazada con citología positiva. En estos casos el único objetivo es descartar una lesión invasora, para lo cual puede ser suficiente la colposcopía en manos experimentadas, reservándose la biopsia para la sospecha colposcópica de cáncer invasor por el riesgo de cervicorragia. El legrado endocervical está contraindicado.
Colposcopía
Se basa en la visualización magnificada del cuello uterino mediante un instrumento óptico, el colposcopio, el que permitirá dirigir el sitio de la biopsia.
El colposcopio fue diseñado por Hans Hinselmann, en 1925, en Hamburgo, Alemania. Mediante un acucioso trabajo de recopilación y de correlación histológica, logró describir un conjunto de imágenes correspondientes al cérvix sano y patológico. La aparición y desarrollo de la colposcopía moderna angloamericana se atribuye en gran parte al esfuerzo de M. Coppleson y de otros como Stalf, Burke, Richart. Ellos redefinen la colposcopía, ya no solo como la aislada magnificación de lesiones, sino como una disciplina clínica con una relación íntima con la citología y la histología para la obtención del diagnóstico.
Evaluación colposcópica. Se consideran requisitos principales para un correcto examen colposcópico, la visualización completa del cérvix y la unión escamocolumnar, como asimismo la zona de transformación circundante, lo que se conoce como colposcopía satisfactoria. La ausencia de cualquiera de ellos debe ser consignada y considerada como limitante para el diagnóstico. También puede conducir a un diagnóstico aquella colposcopía que describe vasos bizarros, atípicos, necrosis, hemorragia y otras características propias de una lesión proliferativa invasora, aun cuando el límite de los dos epitelios originales se haya perdido en medio del trastorno neoplásico.
Imágenes colposcópicas benignas:
• Ectropión: es la exteriorización de la mucosa endocervical. Sus límites pueden ser netos o dentados, dependiendo de la extensión o antigüedad del proceso metaplásico asociado, reparativo del epitelio escamoso.
• Zona de transformación (ZT): es el límite dinámico entre el epitelio escamoso y el columnar. Puede ser antigua o cerrada (quistes de Naboth) o reciente y abierta (metaplasia inmadura y orificios glandulares). Su vasculatura es típicamente arborescente.
• Otras imágenes: epitelio atrófico, inflamación de diferentes etiologías (vaginosis, tricomonas, candidiasis), pólipos, efecto actínico.
Imágenes colposcópicas atípicas. Afectan en lo fundamental a la zona de transformación. Se agrupan para fines descriptivos en aquellas de origen epitelial y las de origen vascular. Es importante determinar la extensión de la anormalidad y la coexistencia de diferentes imágenes atípicas de carácter epitelial o vascular, como ocurre en el llamado “complejo colposcópico”, pues esa condición por lo general refleja la severidad del proceso neoplásico.
• Anormalidades epiteliales: son la leucoplasia y el epitelio acetoblanco. La leucoplasia o queratosis se ve de manera directa y puede tratarse de un fenómeno benigno, de una infección viral condilomatosa, de una neoplasia intraepitelial (NIE) que subyace bajo la capa de queratina, o incluso, como parte de un cáncer queratinizante invasor. En el epitelio acetoblanco se debe señalar su grosor, densidad, tipo de bordes (lineales o cartográficos), el grado de blanqueamiento y brillo, así como la duración del fenómeno. Todas estas características ayudan a diferenciar una lesión intraepitelial de bajo grado de una de alto grado.
• Anormalidades vasculares: es necesario distinguir, por una parte, el mosaico y el punteado más propios de la lesión intraepitelial, y por otra, los vasos atípicos que son producto de la neoangiogénesis tumoral, con gran variación en su calibre, curso y pérdida del patrón arborescente de división, constituyendo capilares bizarros, varicosos, enroscados, que reflejan la anarquía del proceso de multiplicación celular asociada a una neoplasia invasora.
El mosaico y el punteado vascular, ubicados por lo general en una zona acetoblanca, tienen características diferentes según sea la gravedad de la lesión intraepitelial. En las lesiones intraepiteliales de bajo grado, estas alteraciones son finas, fugaces y con mínima distancia intercapilar. En cambio, en las lesiones intraepiteliales de alto grado, el punteado y el dibujo vascular en mosaico aparecen a veces antes de aplicar ácido acético, luego la lesión se resalta marcadamente acetoblanca frente al ácido y poco a poco aparece en forma nítida la red capilar con baldosas epiteliales grandes y de forma variada (mosaico), en cuyo centro puede aparecer una punta vascular (umbilicación). Este patrón vascular grueso y burdo en su dibujo, prolongado en su duración, con distancias intervasculares aumentadas, es muy sugerente de una lesión de alto grado.
Con el índice colposcópico de Ried, es posible cuantificar las características epiteliales, vascu-lares y de captación del Lugol para obtener una orientación que diferencie una lesión de bajo grado con una de alto grado.
Aparte de los diferentes sistemas de graduación difundidos, muchos centros realizan este examen siguiendo su propia iniciativa o rigurosidad en el diagnóstico. Esta anarquía ha sido una limitante en la comunicación y en la literatura sobre el tema, existiendo una evidente necesidad de ordenar la clasificación, nomenclatura colposcópica y modo de informar el examen.
En julio de 2012, la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopía, en un esfuerzo por unificar criterios, publica la Nomenclatura 2011, que recomienda reemplazar todas las anteriores. Nos parece que siendo la intención válida, no resuelve todas las necesidades en este ámbito y requiere de más análisis.
Biopsia dirigida
La elección adecuada de la zona para hacer una biopsia es un paso fundamental para el correcto diagnóstico. El colposcopista deberá seleccionar el punto más representativo entre las imágenes atípicas que ofrece el examen. En general se considera que dos a tres muestras deberían ser suficientes para lograr este objetivo.
Es importante también la elección del biótomo para tener una muestra adecuada, recordando que el examen histológico está dirigido al epitelio y, por lo tanto, la muestra no necesita ser tan amplia ni profunda, pues el exceso de estroma no aportará más información al patólogo, pero sí conllevará una mayor molestia y sangramiento innecesario a la paciente. La pequeña cervicorragia después de la biopsia puede cohibirse con la aplicación de solución o gel de Monsel. Ocasionalmente, se requiere utilizar una gasa intravaginal compresiva, por unas pocas horas.
Biopsia endocervical
El curetaje del canal cervical es un tema polémico. Algunos especialistas lo realizan de modo rutinario como parte obligatoria del estudio cervical. La posición más aceptada, que es la utilizada en nuestro centro, es realizarlo en forma selectiva en casos en los que no se visualiza en su totalidad la unión escamocolumnar, si la lesión se prolonga introduciéndose al canal o cuando ante una citología positiva con colposcopía satisfactoria no se aprecia