Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención. Miguel Eduardo Barrios Acosta
la convivencia de varias generaciones y núcleos familiares insertos dentro de una «nueva forma de familia extensa», que convive bajo un mismo techo para optimizar los escasos recursos monetarios (Pachón, 2007). Las nuevas dinámicas familiares condicionadas por el hacinamiento, la pobreza, la subordinación, las nuevas relaciones de género, entre otras, son proclives a la desprotección de los niños.
Los sistemas de protección social se pueden concebir como una compleja articulación entre concepciones, leyes y dinámicas institucionales insertas dentro de los Estados con la intención de gestar bienestar a todos los ciudadanos, por lo que su equilibrio debe tener en cuenta los aspectos políticos, los recursos económicos y las necesidades cotidianas de las familias para responder al balance entre la economía y los requerimientos de la sociedad (Rodríguez, 2006; Barrios et al., 2007). A su vez, la protección social aplicada a la protección infantil se entiende como la garantía que la familia, la sociedad y el Estado le dan a la niñez para su protección integral, es decir, «el reconocimiento de los niños como sujetos de derechos, la garantía y cumplimiento de los mismos, la prevención de su amenaza o vulneración y la seguridad de su restablecimiento inmediato» (Sociedad Colombiana de Pediatría, 2011, p. 20).
Según la Constitución Política, Colombia es un Estado social de derecho, por lo que su responsabilidad trasciende la garantía de los derechos civiles y políticos. Esta condición incorpora también la garantía de los derechos sociales, económicos y culturales, por lo que sus ciudadanos deben tener acceso a la seguridad social, la vivienda, la alimentación, la salud y la educación. Si lo anterior se cumpliera, en teoría estarían dadas las condiciones básicas para que se generara el desarrollo integral de todos los niños, niñas y adolescentes colombianos (Barrios et al., 2007).
Sin embargo, a pesar de lo enunciado en la Constitución, las familias colombianas más pobres y desfavorecidas tienen pocas probabilidades de facilitar los prerrequisitos básicos del desarrollo integral de la niñez, que se soportan en la garantía de los derechos de segunda generación citados en el párrafo anterior (Barrios et al., 2007). Según Rodríguez (2006), los preceptos de la protección social en Colombia se sustentan en el manejo social del riesgo en contraposición a garantizar los derechos sociales, económicos y culturales según le correspondería a un Estado social de derecho. El enfoque del riesgo se basa en un aseguramiento mixto que incorpora compromisos individuales y privados, dándoles gran responsabilidad a las familias para amortiguar y paliar las condiciones y riesgos que afectan los derechos fundamentales (Holzmann y Jorgensen, 2000; Barrios et al., 2007).
Según el Banco Mundial, el manejo social del riesgo como enfoque predominante dentro de los sistemas de protección se constituye en una estrategia central para la reducción de la pobreza (Holzmann y Jorgensen, 2000). Los riesgos se abordan estratégicamente previniéndolos, mitigándolos cuando ya se ha producido el daño o superándolos cuando ya existen eventos negativos establecidos; las anteriores estrategias están asignadas a un nivel informal cuyos respondientes principales son las familias y la comunidad, al mercado a través de estrategias de aseguramiento privado o al nivel público cuando los dos anteriores niveles son incapaces de responder a las necesidades.
Por esto, existe una amplia variedad de actores participantes dentro de las estrategias de protección social basadas en el manejo social del riesgo que incluyen a ciudadanos, familias, comunidades locales, ONG, instituciones gubernamentales y organizaciones internacionales, entre otras. No obstante, se señala que el papel del sector público, que debería ser fuerte en cuanto a seguros de enfermedad, vejez, desempleo o invalidez, previsión social, políticas fuertes laborales, entre otras, probablemente tenga menor preponderancia en comparación con los sistemas informales y de mercado (Holzmann y Jorgensen, 2000; Barrios et al., 2007).
Este abordaje de la seguridad social, que es el que aplica el Estado colombiano, va de la mano con otros lineamientos teóricos neoclásicos, como los que se aplican dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que evidentemente no dan respuesta a las necesidades de protección social de los más desfavorecidos. El análisis de la protección social, a juicio del autor, debe hacerse como un todo. Si no se incorporan elementos más amplios, que incluyan las posibilidades reales de protección de los derechos sociales, económicos y culturales de los grupos familiares, el análisis de sistema de protección de la niñez en Colombia queda solo sustentado bajo las premisas teóricas del discurso de los derechos del niño. Esto condiciona que se desconozcan las condiciones reales de vida de las familias más pobres, excluidas y/o marginadas, las cuales, a su vez, son las que tienen más probabilidades de vivir bajo condiciones que favorecen el multitrauma en la niñez (Barrios et al., 2013).
Legislativamente, la protección de la niñez en Colombia se rige bajo los preceptos de la Ley 1098 o Ley de Infancia y Adolescencia. De forma sintética se puede decir que dicha Ley se fundamenta en los lineamientos de la Convención de los Derechos del Niño, que tiene como principios fundamentales el derecho a la no discriminación, el del interés superior del niño, el derecho a la supervivencia y el desarrollo y el derecho a ser escuchado y considerado seriamente (Sociedad Colombiana de Pediatría, 2011). La Ley 1098 tiene tres apartados o libros: el primero de ellos básicamente establece las premisas para resolver los distintos tipos de vulneración de derechos de los niños, incluida la violencia y el maltrato infantil; el segundo, aborda la responsabilidad penal juvenil, y, el último, se encarga de los aspectos políticos y administrativos del sistema. Así, analizando críticamente el sistema de protección a la niñez desde la legislación, esencialmente en Colombia, sigue abordando las mismas problemáticas como lo hacía hace más de un siglo, es decir, la desprotección, el maltrato infantil y la delincuencia juvenil. Con lo anterior, el autor no desconoce los significativos avances que se han logrado en materia de los derechos del desarrollo y participación con la participación activa de muchos sectores de la sociedad civil, en particular en el área de educación inicial. Solo se pretende resaltar la prevalencia del maltrato infantil, que es el motor de este trabajo.
DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN AL MALTRATO INFANTIL
En el anterior apartado se ilustró el paso y posicionamiento de la doctrina de la protección integral basada en los lineamientos de la Convención de los Derechos del Niño a través de la historia. La aplicación de esos preceptos debe ser tangible en la atención en salud de niños, niñas y adolescentes, y los prestadores de atención primaria en salud deben estar atentos y comprometidos con que dichos preceptos se cumplan dentro de sus actividades cotidianas de asistencia a NNA. Uno de los principales papeles que tiene el pediatra es la detección de la vulneración de los derechos de la niñez dentro de su atención en salud. En otras palabras, se deben detectar aquellas condiciones de violencia —vulneración— que se presentan en los contextos clínicos como situaciones que simulan condiciones o patologías médicas. Las dos condiciones más importantes relacionadas con lo anterior son los problemas nutricionales y el maltrato infantil.
Los problemas de malnutrición, tanto la desnutrición como la obesidad, tienen alta relevancia en los lineamientos internacionales para la formulación de las políticas de la niñez. De hecho, en el artículo 24 de la Convención Internacional sobre los Derechos de la Niñez se plantea combatir las enfermedades y la malnutrición en la atención primaria; también, el primero de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la Organización de las Naciones Unidas consiste en erradicar la pobreza extrema y el hambre, y la OMS ha establecido que un buen crecimiento y una adecuada nutrición infantil deben ser los primeros elementos de protección de la vida de los niños. Así, puede afirmarse que los prestadores de salud infantil, especialmente a través de los programas ambulatorios de control del crecimiento y desarrollo, han participado activamente dentro del cuidado de la nutrición infantil (Unicef, 2006; PNUD, 2015). Como se revisó, los primeros programas de pediatría social se enfocaron en la promoción de la lactancia y en una adecuada alimentación y manejo higiénico de los alimentos (Rodríguez, 2006; Sociedad de Pediatría, 1963).
Sin embargo, el papel y compromiso de los prestadores de salud en contra de la violencia hacia los niños y específicamente con el maltrato infantil ha sido cualitativamente distinto. Reece (2011) describe que el maltrato infantil se documenta desde épocas tan lejanas como los primeros años del siglo IX antes de Cristo en las publicaciones