Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención. Miguel Eduardo Barrios Acosta
se hace en la sala de emergencias de un hospital dentro de las primeras 72 horas de la agresión, la toma de evidencias forenses y el examen y laboratorios médicos podrían hacerse conjuntamente por los profesionales competentes representantes de la justicia y la salud. Ese escenario, que parece ideal, no se da en la práctica. Lo que sucede frecuentemente es una delegación de funciones. De esta manera, los servicios médicos delegan la toma de las pruebas diagnósticas para infecciones de transmisión sexual y la formulación de tratamientos para prevenir el embarazo y las infecciones de trasmisión sexual (ITS) a profesionales de la salud vinculados dentro del sector de la justicia que hacen la intervención forense (en los Estados Unidos es una enfermera entrenada), o la justicia delega al médico de la sala de emergencias la toma de muestras o evidencias, así como la cadena de custodia, para el estudio de ADN en las muestras biológicas recolectadas.
La mayoría de investigaciones que se realizan por violencia sexual contra NNA corresponden a casos de abuso sexual. En el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia (INMLCFC) en el 2011 se practicaron 22 597 exámenes sexológicos forenses en presuntas víctimas de delitos sexuales, la mayoría a niños y niñas. De estos, 16 745 se hacen a personas menores de 18 años, es decir, el 74.1 % de todos los hechos ese año. De estos, el 72 % corresponde a casos de abuso sexual; el 13 %, a asalto sexual, y en el 15 % restante no se contó con información (Vergel, 2011).
En un estudio hecho por DeLago, Deblinger, Schroeder y Finkel (2008), con un grupo de 161 NNA evaluados por abuso sexual, solo el 13 % de ellos se examinaron dentro de las primeras 72 horas posteriores al último contacto sexual abusivo. En los casos de abuso sexual infantil (ASI), cuando el tiempo del último acto abusivo sobrepasa las 72 horas, en el momento de la evaluación no se toman muestras para estudio de ADN. En estos casos, se necesita una consulta médica donde dentro de la atención integral del ASI se deben tomar muestras para descartar la presencia de ITS. Además, es necesaria una investigación policial, que incluye la evaluación forense. En ese tipo de casos es cuando se requiere una adecuada coordinación intersectorial e interinstitucional para brindarle al niño y a su familia una atención de calidad, efectiva y eficiente, teniendo en cuenta las particularidades locales. Por ejemplo, si se investiga la posibilidad de ASI a un niño mayor de 3 años es necesario realizar la entrevista forense a la víctima, que es el principal recurso para recolectar evidencia útil dentro del proceso penal contra el ofensor.
En algunos países como Colombia, existe el debate sobre quiénes son los profesionales capacitados para realizar entrevistas forenses a los niños. Sin embargo, de acuerdo con la normatividad de cada país, este procedimiento puede ser llevado a cabo por un médico forense, un psiquiatra forense, un pediatra, psicólogo, un trabajador social o enfermero profesional capacitado2.
En el caso hipotético planteado, dentro de un modelo de trabajo, el niño es llevado a un centro especializado donde se encuentra el profesional que hace la entrevista forense, la cual es grabada y vista en tiempo real en otra sala por el detective judicial encargado del caso y, con frecuencia, por el representante de la protección infantil. Así, se obtiene la entrevista por la persona mejor capacitada y el video, que puede ser utilizado en el proceso penal, con lo que se evita entrevistar al niño repetidamente; sin embargo, esto conlleva el riesgo de la manipulación de dicha información por parte de los abogados defensores de los ofensores. Como se especificó, dicho procedimiento también puede ser realizado dentro de un hospital que cuente con un profesional entrenado (pediatra, psicólogo o enfermero) y la logística necesaria para hacerlo (sala con cámara de grabación de video), siempre y cuando la legislación local lo establezca. En cualquier caso, siempre hay que realizar y tomar la firma del consentimiento informado con los tutores legales del niño.
En algunos contextos, la investigación judicial del ASI separa la entrevista forense de la evaluación física y la toma de evidencias corporales dentro del examen. Dicha práctica, a juicio del autor, condiciona un paso adicional y, aunque se aplica con buenos resultados en algunos contextos, parece mejor que quien haga la entrevista forense también esté capacitado para la toma de evidencias físicas y los exámenes paraclínicos requeridos. Lo anterior, por ejemplo, podría limitar la participación de psicólogos forenses. Sin embargo, se insiste en que el desarrollo de los modelos de atención debe ser dinámico de acuerdo con la legislación, los mejores recursos y las posibilidades disponibles.
Debe quedar claro que cualquier modelo de trabajo en relación con la investigación forense no reemplaza la evaluación pediátrica del niño para establecer el diagnóstico y tratamiento apropiado. Como se ha dicho, la toma de la historia clínica pediátrica se hace a través de la anamnesis que contiene la conversación del niño con su médico. Por supuesto, en estos casos, el pediatra entrenado aborda todos los detalles relacionados con el abuso sexual. Se hace énfasis en este tema porque en algunos contextos, como en Colombia, se ha insistido erróneamente en que el niño solo debe conversar sobre los actos abusivos en una sola ocasión (usualmente referida al contexto de la entrevista forense) porque se corre el riesgo de revictimización.
Este tipo de lineamientos, que para el caso colombiano se encuentra consignado en el Modelo de Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia Sexual producido por el Ministerio de Salud y la Protección Social (2010), son contrarios a las recomendaciones que se han dado según la medicina basada en evidencias. Por el momento, dentro de este apartado, el autor solo quiere indicarle al lector que la terapia cognitiva comportamental centrada en el trauma es la que mejores resultados ha demostrado para el abordaje psicoterapéutico del ASI. Uno de los pilares de esta intervención es la narración del trauma por parte de la víctima, la cual ha probado que facilita el alivio y el bienestar emocional. Por eso, el pediatra capacitado que debe evaluar médicamente a los niños víctimas de ASI antes del inicio de la intervención psicoterapéutica se constituye, a través de la realización de la historia clínica, en el primer terapeuta que facilita la recuperación y la sanación. Sin embargo, la regla predominante en Colombia en relación con los niños víctimas de ASI es que la evaluación pediátrica no se realiza.
Retomando el reporte obligatorio, las investigaciones para determinar si ha existido MI se coordinan y realizan bajo el liderazgo del sistema de protección siguiendo protocolos estandarizados que varían de acuerdo con el tipo de maltrato reportado. Como se especificó, la investigación policial paralela solo aplica para algunos reportes. De esta manera, buena parte de los reportes que se relacionan con negligencia son investigados inicial y casi únicamente por los servicios de protección. Este procedimiento incluye la visita del trabajador social a la casa donde vive el niño y la entrevista a los cuidadores. También, puede incluir la revisión de las historias clínicas, las cuales se solicitan a los hospitales, los antecedentes penales de las personas involucradas, los reportes por instituciones educativas donde asisten los niños, etc. La anterior exploración puede permitir sustentar, en algunos casos mantener la sospecha o rechazar el maltrato por negligencia. Cuando suceden las dos primeras opciones, la mayoría de las veces no es necesario abrir procesos judiciales y el sistema de protección les ofrece a las familias los servicios disponibles necesarios para abordar los problemas o riesgos documentados. La norma es que las familias aceptan y siguen los apoyos que se les ofrecen y cuando existe un adecuado seguimiento, cumplimiento y logro de los objetivos de la intervención, los casos se cierran.
En algunas situaciones, cuando existe negligencia asociada al consumo de sustancias psicoactivas por parte de los cuidadores, ellos pueden ser renuentes a aceptar los servicios de tratamiento a las drogodependencias. En esos casos, se abre un proceso judicial de carácter civil a los cuidadores para obligarlos a cumplir con las recomendaciones, so pena de verse amenazada su patria potestad.
Entonces, la vinculación del sistema de justicia, cuando es requerido, facilita el logro de los objetivos de la intervención del maltrato infantil. La justicia debe ser efectiva y eficiente o, dicho en términos jurídicos, debe impedir la impunidad. La efectividad del sistema judicial colombiano con relación al ASI es casi que nula. Este tipo de impunidad ha sido documentada por Ariza (2012) con base en los datos de 13 000 investigaciones hechas por ASI en el eje cafetero en 2005. De esos casos, 7000 de los alegatos fueron conciliados, 2000 investigaciones precluyeron por vencimiento de tiempo, 48 casos fueron formalmente vinculados