Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención. Miguel Eduardo Barrios Acosta
vigorosamente o que no fueran perfectos; que Paulus Zachias, un doctor de Roma en 1651, describió un desastroso trauma craneano en un niño como consecuencia de un golpe, y que James Parkinson, en Londres, en 1800, escribió que las hemorragias intracerebrales y el hidrocéfalo pueden ser consecuencias de golpes craneanos secundarios al establecimiento de la disciplina.
El nacimiento de la pediatría en el siglo XIX y la disminución de la mortalidad infantil a final del siglo XIX y principios del XX en los países que hoy conocemos como desarrollados facilitó de algún modo la visibilización del maltrato infantil. Pero hay que reconocer que fueron las descripciones de Charles Dickens y Víctor Hugo, particularmente con sus novelas Oliver Twist y Los Miserables, respectivamente, en las que se narran las condiciones de abandono, explotación y miseria que vivían los niños, lo que permitió una mayor sensibilidad social al tema (Chadwick, 2011).
Chadwick (2011) sostiene que la primera publicación médica sobre el maltrato infantil fue hecha por el patólogo francés Auguste Ambroise Tardieu, quien en 1860 describió 32 casos. Su serie incluye casos de maltrato físico, abuso sexual y secuelas de negligencia. En particular, describió hematomas subdurales secundarios a traumas craneanos intencionales, así como patrones de lesiones cutáneas infligidas y compromisos de genitales por asaltos sexuales. No obstante, esa descripción tuvo poca repercusión dentro de la ciencia biomédica y solo hasta 1946 el radiólogo John Caffey describió hemorragias intracraneanas asociadas con fracturas en las metáfisis de los huesos largos de 6 lactantes, aunque fue cauto en sugerir directamente un mecanismo de producción intencional. Dichos hallazgos fueron profundizados en 1953 por Frederick Silverman, un radiólogo y discípulo de Caffey, quien describió con más detalles las fracturas en las metáfisis de origen traumático en 3 lactantes. De tal modo, hoy en día se les atribuye a ambos la primera descripción médica de lesiones por maltrato físico en los Estados Unidos.
En 1961, el pediatra Herry Kempe, de origen alemán y judío, siendo jefe del Departamento de Pediatría del Hospital General de Denver y miembro activo de la Academia Americana de Pediatría, retomó las descripciones radiológicas precitadas y su propia experiencia y propuso establecer el síndrome del niño golpeado como una entidad nosológica específica. La apuesta del doctor Kempe tuvo mucha resistencia dentro del ámbito de las sociedades científicas para ser aceptada como una patología médica. En ese momento, existía gran incredulidad para aceptar que los cuidadores de los niños, específicamente sus progenitores, fueran los responsables de ocasionar las lesiones descritas. A partir de ese momento, la producción de la literatura científica médica relacionada con el maltrato infantil se incrementó significativamente (Chadwick, 2011).
A Kempe también se le atribuye la descripción de la repetición intergeneracional del maltrato, el abordaje del MI desde una perspectiva multi- e interdisciplinaria, por lo tanto, posicionó los equipos de abordaje integral del mismo, la recomendación de separar algunos niños de sus padres para su protección y la promoción de la participación de los médicos como expertos dentro de los juicios en los casos de maltrato. Un énfasis adicional sobre esto último fue realizado por Ray Helfer en 1968 (Chadwick, 2011).
Con relación al abuso sexual, históricamente se describe que la retractación de Sigmund Freud de su descripción original, hecha en 1896, sobre la etiología de la «histeria» en las mujeres como una consecuencia del abuso sexual, fue lo que permitió la invisibilidad de esa problemática durante casi un siglo más. El trabajo original de Freud se basó en 18 casos de mujeres que le contaron sobre abusos sexuales por parte de sus padres o familiares cercanos. No se sabe con certeza la razón por la cual Freud cambió su tesis, la que le atribuía la histeria a «fantasías» de abuso de dichas pacientes. Probablemente, esto fue condicionado por presiones sociales o razones personales, pero dicho cambio fue consignado en el libro de Jeffrey Masson como un asalto a la verdad. Esta realidad histórica marcó la representación aún vigente de que el abuso sexual se expresa fundamentalmente en problemas emocionales y, por lo tanto, debe abordarse únicamente por la psiquiatría y la psicología (Chadwick, 2011).
La evolución del maltrato infantil como un campo del hacer dentro de la pediatría fue dándose paralelamente con su posicionamiento como un problema de salud pública, aunque esto último aún no se logra en muchos países. En ese sentido, varios procesos se dan de forma articulada. El reconocimiento del MI como una condición médica formalmente incluida en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la OMS parcialmente ha permitido hacer visible el problema dentro de las estadísticas oficiales de los sistemas de salud, aunque se señala que la mayoría de los casos reales quedan por fuera de dicho registro. La tabla 1.1 incluye las condiciones relacionadas con el MI, con sus respectivos códigos, contempladas en CIE-10.
Tabla 1.1. Condiciones o diagnósticos relacionados con el maltrato infantil incluidas en el CIE-10.
| Código | Condición o diagnóstico |
| T74 | Síndromes del maltrato |
| T74.0 | Negligencia o abandono |
| T74.1 | Abuso físico. Síndrome de la esposa/o maltratada/o SAI [sine alter indicatio (sin otra indicación)] • Niño o bebé |
| T74.2 | Abuso sexual |
| T74.3 | Abuso psicológico |
| T74.8 | Otros síndromes del maltrato. Formas mixtas |
| T74.9 | Síndrome del maltrato, no especificado. Efecto del abuso en: • Adulto SAI • Niño SAI |
| Y04 | Agresión con fuerza corporal |
| Y05 | Agresión sexual con fuerza corporal |
| Y06 | Negligencia y abandono |
| Y07 | Otros síndromes de maltrato |
| Y08 | Agresión por otros medios especificados |
| Y09 | Agresión por medios no especificados |
| Z61 | Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez Excluye: síndrome del maltrato |
| Z61.0 | Problemas relacionados con la pérdida de relación afectiva en la infancia. Pérdida de relación emocional íntima, tal como la de uno de los padres, un hermano, un amigo muy especial o una mascota mimada, por muerte o alejamiento permanente o rechazo |
| Z61.1 | Problemas relacionados con el alejamiento del hogar en la infancia Ingreso a un hogar adoptivo o a un hospital u otra institución, que causa tensión psicosocial, o incorporación involuntaria a una actividad alejada del hogar por un periodo prolongado |
| Z61.2 | Problemas relacionados con alteración en el patrón de la relación familiar en la infancia Ingreso de una nueva persona en la familia que produce cambios adversos en las relaciones del niño. Puede incluir nuevo casamiento de uno de los padres o nacimiento de un hermano |
| Z61.3 |
Problemas relacionados con eventos que llevaron a la pérdida de la autoestima en la infancia
Eventos resultantes en una autoevaluación negativa por el niño, tales como fracaso en tareas con gran dedicación personal, revelaciones o descubrimiento de hechos personales o familiares |