Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención. Miguel Eduardo Barrios Acosta
de verse involucradas en procesos penales o administrativos por su incumplimiento incluye a profesionales de la salud que atienden directamente a los niños, profesionales de la salud mental, trabajadores sociales, educadores, trabajadores vinculados a los centros de protección o desarrollo infantil, empleados domésticos o cuidadores por contrato (niñeras), odontólogos, higienistas dentales, optómetras, enfermeros y otros pertinentes según los códigos locales. Se hace énfasis en que el reporte obligatorio solo está condicionado por la sospecha y le corresponde a los servicios de protección o policiales (según las especificidades locales) determinar si el maltrato existe o no. A su vez, el reporte obligatorio protege a la persona que reporta de no ser agredida o cuestionada si la sospecha se rechaza o descarta.
El principal objetivo del reporte obligatorio en los países que lo han implementado es facilitar y garantizar la protección del niño y los aspectos penales son secundarios a esta. Lo anterior marca una diferencia significativa en cuanto a la orientación de los sistemas de protección a la niñez. Los abordajes orientados a la protección están guiados por la prevención, sea primaria, secundaria o terciaria, a facilitar o mejorar el funcionamiento familiar y son más eficientes y eficaces; por lo tanto, generan menos temor o resistencia dentro de los grupos familiares, ya que se entienden como recursos de apoyo. Por el contrario, en los sistemas orientados por la punición, la participación de la justicia se entiende como relevante si existe la posibilidad de establecer cargos criminales; estos sistemas son poco eficientes y eficaces y producen mucho temor o resistencia dentro de las familias. En Colombia, el común de la gente y particularmente lo grupos familiares más pobres vivencian con gran angustia y temor las investigaciones o intervenciones del ICBF en los procesos de vulneración de derechos a NNA (Barrios, 2013).
El reporte obligatorio condiciona a que aquellas personas obligadas a reportar conozcan con claridad y demuestren suficiencia sobre las distintas situaciones que deben generar el informe. Un ejemplo sencillo es que todos los médicos que atienden niños deben saber que cualquier fractura de huesos largos en un lactante, particularmente si es menor de 1 año y medio, establece el reporte de sospecha de MI, a menos de que se demuestre una condición patológica como la osteogénesis imperfecta que explique la lesión. De tal modo, el reporte obligatorio condiciona una certificación de suficiencia que debe revalidarse periódicamente (usualmente cada 5 años), lo cual propende a que las personas estén actualizadas y conozcan las bases y modificaciones, tanto de los aspectos teóricos como de la normatividad local.
La visibilización del maltrato infantil como una realidad y problema social y, además, su irrupción como un problema de salud que concierne directamente a la pediatría, la psiquiatría infantil, la psicología, el trabajo social, la medicina forense, la enfermería, entre otras, ha permitido mejoramientos progresivos en los conocimientos y prácticas de las distintas disciplinas. Así, en los Estados Unidos en 2006 se estableció una nueva subespecialidad en pediatría llamada Child Abuse Pediatrics (Chadwick, 2011).
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos (2001) ha sugerido que la educación de los profesionales de la salud sea el primer paso para mitigar el problema de la violencia al interior de las familias. Este considera que la violencia en la familia es un problema de salud, por lo tanto es importante educar sobre este tema. Se piensa que aunque lo anterior es necesario para abordar el problema, la educación por sí sola es insuficiente. A su vez, esa entidad sostiene que la formación sobre la violencia familiar, incluido el MI, no tiene un papel relevante dentro de los currículos de formación académica y que esta debe ser tratada con el mismo énfasis que las enfermedades cardiacas, la diabetes, el cáncer o el VIH/sida.
La complejidad de las distintas dinámicas condicionantes y asociadas a los casos de MI no solo fueron posicionando los grupos de manejo inter- y transdisciplinarios al interior de los hospitales, sino que también fueron preparando el terreno para que se estableciera el abordaje hoy predominante y que tiene los mejores resultados: la articulación de los sectores de la protección, la salud y la justicia.
Hoy en día, los casos de maltrato infantil se visibilizan a través del reporte obligatorio en los países que han implementado esta práctica. Esto desencadena la activación de los sistemas de protección como un todo, que tienen al sector de la protección como el ente coordinador y ordenador de la respuesta. Lo anterior hace explícito que es la seguridad y protección del niño el objetivo más importante que se debe alcanzar, aunque se especifica que algunas veces los niños llegan a los servicios de salud con lesiones que requieren intervención inmediata. En los Estados Unidos, con el objetivo de optimizar los recursos, los servicios de protección son los receptores de los reportes obligatorios y deben decidir si estos merecen ser investigados.
Una vez se verifica que el reporte es consistente y amerita investigarse, el sistema de protección decide si el caso debe involucrar desde el inicio al sistema de justicia, que en este nivel significa hacerse copartícipe de la investigación aportando la pesquisa policiva o criminal necesaria. En otras palabras, significa que no en todos los casos donde se investiga la posibilidad de maltrato infantil es necesaria una investigación policial. No obstante, existen situaciones donde esta es obligatoria según los códigos locales, como, por ejemplo, en los casos de sospecha de abuso o violencia sexual, maltrato físico severo o la falta de provisión de cuidado crítico a los niños, que ponga en peligro su vida o limite severamente su bienestar. En estos casos, la investigación la hacen conjuntamente los servicios de protección y los policivos; de este modo, se optimizan los recursos, y la recolección de evidencias se va realizando organizadamente.
En los casos de maltrato físico severo que se atienden en los hospitales y que incluyen, entre otras condiciones, trauma craneano abusivo, fracturas o quemaduras infligidas o traumas abdominales abusivos, es el pediatra entrenado en maltrato infantil quien debe coordinar el abordaje diagnóstico e investigativo de estos casos; además, se debe apoyar en las subespecialidades pediátricas como cuidados intensivos, neuropediatría, cirugía, cirugía plástica, ortopedia, oftalmología, psiquiatría u otra, para brindar el tratamiento médico que el niño necesita. Todo el proceso de documentación del caso, que incluye la historia clínica, los exámenes paraclínicos, las imágenes diagnósticas, los procedimientos médicos realizados, la exploración sicosocial con la familia, las juntas médicas interdisciplinarias o las reuniones intersectoriales con los servicios de protección, policiacos o justicia, se constituye en posibles evidencias para usarse dentro de los procesos judiciales que se ameriten según el caso. La participación de los pediatras especialistas en el MI como testigos expertos dentro de los juicios por maltrato físico hoy en día forma parte de la agenda regular de este tipo de profesionales.
La situación y participación de algunas disciplinas de las ciencias de la salud en relación con los juicios que se hacen por abuso o violencia sexual es más compleja. Se especifica que las evaluaciones forenses que se realizan en violencia sexual tienen una función exclusivamente judicial y el objetivo es la recolección de evidencias que sean admisibles y sustentables en los juicios. Por lo anterior, los departamentos de medicina e investigación forenses están anexos o dependen de los sistemas de justicia o policiales de tipo investigativo. A su vez, la atención pediátrica en los casos de abuso, asalto o explotación sexual a NNA se hace para establecer un diagnóstico y tratamiento médico a través de la historia clínica, lo cual debe especificarse a los pacientes y familiares consultantes. Así, se trata de dos escenarios y funciones distintas aunque complementarias.
Dicho de otra manera, los hallazgos encontrados en la realización de la historia clínica, que incluye la anamnesis (que para los casos de abuso sexual contempla la conversación a solas con las víctimas mayores de tres años), el examen físico y la toma de pruebas diagnósticas, pueden ser usados como evidencias médicas en los juicios por abuso sexual y sustentadas por el pediatra experto o dedicado al maltrato infantil. Este tipo de testimonio basado en el conocimiento científico, la experticia del pediatra especialista en maltrato infantil y la evaluación específica de cada caso es complementario a otros procesos investigativos, incluidos los abordajes forenses.
La anterior separación de escenarios y funciones, a juicio del autor, es bastante útil, aunque en la práctica se encuentran amplios escenarios, como se presenta en seguida. Estos varían dependiendo de las legislaciones y normativas locales, los recursos humanos y técnicos disponibles,