De PhD y otros demonios. Sandra Bermeo
gran sensibilidad en zona hepática, hepatomegalia y, en algunos casos, abombamiento del abdomen o de la pared costal. La alteración de la movilidad diafragmática y los signos de congestión pulmonar en la base derecha son frecuentes. Pocas veces se presenta ictericia. El cuadro clínico característico anotado no es constante, puesto que suceden en ocasiones únicamente uno o dos de los síntomas y signos mencionados, lo cual dificulta el diagnóstico. En algunos pacientes se acentúan ciertos síntomas o signos de órganos vecinos, lo que hace pensar en otras enfermedades como neumonía, colecistitis o absceso perirrenal. Ocasionalmente, un absceso de considerable magnitud pasa oligosintomático e incluso asintomático por mucho tiempo. Se detallan a continuación algunas características de los principales síntomas y signos observados, considerados en orden de frecuencia.80,81
Malestar general. Aunque este síntoma es común en muchas enfermedades, el malestar y la debilidad general son muy marcados en el absceso hepático y se presentan desde el comienzo, aun sin otros síntomas que permitan hacer una presunción diagnóstica. Se acompañan de anorexia y pérdida de peso.
Dolor. Este síntoma casi siempre está presente desde el comienzo. Su localización, intensidad e irradiación son variables, aunque es más frecuente en el hipocondrio derecho y aumenta con la inspiración profunda. Comúnmente, la zona más dolorosa permite localizar el absceso. El dolor se presenta en el 95% de los casos.82
Fiebre. Es muy variable en intensidad, pero usualmente moderada e intermitente; puede estar precedida de escalofrío y ascender a 39ºC o 40ºC, lo cual podría hacer pensar en otras entidades infecciosas o parasitarias. Se presenta en el 82% de los casos.82
Hepatomegalia. Se hace a expensas del lóbulo afectado, generalmente no es muy dura y, en ocasiones, puede presentarse con más de una tumoración. En pocos pacientes este signo no es detectable, porque el hígado crece hacia arriba o hacia atrás. Se encuentra en el 72% de los casos.81 En los niños, este signo se describe en el 88% de los casos.83
Síntomas pulmonares. En algunos pacientes pueden ocurrir síntomas y signos pulmonares por compresión de la base pulmonar derecha, lo cual puede hacer pensar en enfermedad pulmonar inicial en vez de hepática.
Ruptura del absceso. La sintomatología por la ruptura varía de acuerdo al lugar afectado. En publicaciones sobre estudios clínicos, la vía de ruptura más común es hacia el tórax, en cuyo caso hay graves manifestaciones pulmonares que pueden corresponder a derrame pleural, neumonía, absceso pulmonar y fístula hepatobronquial con vómica. Se conocen algunos casos de ruptura al mediastino y al pericardio, con sintomatología cardíaca grave, usualmente fatal. Otros órganos o vísceras que pueden afectarse por la ruptura del absceso son el peritoneo, el aparato digestivo y las vías biliares; ocasionalmente, se rompe al exterior a través de la piel.27
Diseminación a distancia. Por vía hematógena puede pasar a otros órganos como el cerebro, el riñón, las suprarrenales, etc., en cuyo caso se presenta sintomatología correspondiente a cada órgano. Estas complicaciones ocurren comúnmente en personas en mal estado general, inmunosuprimidos y que tengan una amebiasis invasora avanzada.
Hepatitis amebiana. Anatomopatológicamente, esta entidad no es reconocida o se considera como una etapa inicial de la invasión hepática, siempre transitoria. En 220 casos de amebiasis fatal en Colombia, ninguno se rotuló como hepatitis, o sea, inflamación difusa del parénquima con amebas.27
Diagnóstico
El absceso hepático simula gran variedad de enfermedades febriles que producen dolor abdominal. El diagnóstico imaginológico se hace principalmente con la ecografía, y el serológico con la prueba de ELISA. En el material necrótico del absceso rara vez se encuentran trofozoítos de E. histolytica, porque se han lisado.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedades que produzcan hepatomegalia dolorosa y tumoraciones del hígado como la hepatitis y los tumores; con aquellas que produzcan dolor en la zona perihepática como la colecistitis, la apendicitis, el absceso subfrénico o perirrenal; y con enfermedades febriles como la malaria y las infecciones bacterianas, que pueden estar acompañadas por escalofrío. Es importante hacer el diagnóstico diferencial entre el absceso hepático amebiano y el de origen bacteriano. Aunque no siempre es fácil esta diferenciación desde el punto de vista clínico y epidemiológico, las siguientes características del absceso bacteriano deben tenerse en cuenta:
Generalmente tiene comienzo más abrupto, es más agudo, los signos pulmonares son menos frecuentes y, ocasionalmente, hay antecedentes de focos piogénicos en otros lugares.
La fiebre y la ictericia son frecuentemente más altas y la alteración de las pruebas hepáticas es mayor. Asimismo, ocurre una leucocitosis más elevada.
El material obtenido del absceso es purulento, amarillo o verdoso y de mal olor. El examen microscópico y el cultivo pueden identificar el agente bacteriano.
Hay muy buena respuesta a los antibióticos y no a los antiamebianos.
Los anticuerpos antiamebianos en suero no están presentes, o si lo están, es debido a amebiasis intestinal invasora anterior, principalmente en países endémicos.
En estudios epidemiológicos se ha encontrado que es tan frecuente en hombres como en mujeres y que es el absceso hepático más común en los países desarrollados.
Métodos diagnósticos
Un diagnóstico con alta probabilidad de ser correcto se logra cuando existe la sintomatología, las características imagenológicas y las pruebas serológicas positivas. Los métodos de diagnóstico utilizados son los siguientes:
Imaginológicos. La fluoroscopia revela inmovilidad diafragmática y elevación del hemidiafragma derecho. Esto último se comprueba con la radiografía simple, la cual puede demostrar igualmente hepatomegalia. Puede observarse el tamaño del absceso y la presencia de nivel líquido, en especial si se ha drenado y contiene aire (figura 2-23). El método más recomendado es la ecografía o ultrasonografía, la cual permite visualizar la localización y determinar el tamaño de los abscesos (figura 2-24). La gammagrafía, mediante isótopos radiactivos, permite localizar abscesos a partir de 2 cm de diámetro (figura 2-25). La tomografía axial computarizada (TAC) demuestra el contorno más nítido y, con medio de contraste intravenoso, muestra un halo hiperdenso en la periferia del absceso (figura 2-26). Este método y la resonancia magnética son los menos utilizados por su alto costo.
Cortesía del autor.
Figura 2-24. Absceso hepático, ecografía que muestra un gran absceso.
Cortesía: Dr. Enrique Prada. Medellín, Colombia.