De PhD y otros demonios. Sandra Bermeo

      Recolección y conservación de la muestra fecal

      La materia fecal reciente, emitida espontáneamente, es la más apropiada para el estudio. Cuando esa muestra es líquida se supone la presencia de trofozoítos y requiere examinarse lo más rápido posible. Es indiferente el momento del día en que se recoge la muestra. Esta no debe estar contaminada con orina y debe recolectarse en un frasco o caja de cartón impermeable, limpio y no necesariamente estéril. Es muestra inapropiada la tomada después de haber ingerido bario, utilizado para radiografías del tracto digestivo. Es usual que el paciente requiera estos dos exámenes concomitantemente, en cuyo caso se realiza primero el de materias fecales, puesto que, de otra manera, sería necesario hacerlo al menos varios días después de la radiografía. Ha sido creencia que una muestra fecal para investigación de amebas debe obtenerse con laxante previo, lo cual no es cierto, debido a que se aumenta el volumen de agua y el número de parásitos queda más diluido. La indicación principal del laxante es en pacientes con estreñimiento. El laxante debe ser salino, de preferencia sulfato de sodio que, por tener un pH de 8, hace que los trofozoítos conserven sus características. Una dosis de 20 a 30 g para adultos, en un vaso de agua es suficiente para producir tres a cinco deposiciones blandas o líquidas al cabo de cuatro a seis horas de ingerido. El Bisacodilo^® también es efectivo. El laxante aceitoso no es apropiado, porque es eliminado en pequeñas gotas refringentes que dificultan la identificación de quistes. En pacientes que tienen contraindicado el laxante, se puede obtener la muestra por medio de un enema evacuante con solución salina. Asimismo, se puede obtener directamente la muestra por medio de tacto rectal, cucharillas, escobillones y directamente de la mucosa por medio de rectosigmoidoscopia o colonoscopia. Este último método tiene la ventaja de permitir la visualización del intestino grueso, lo que hace posible la obtención de muestra, no solamente del contenido fecal, sino de las paredes intestinales y de las úlceras amebianas.

      Las materias fecales sólidas sirven para la búsqueda de quistes aun después de 24 horas, preferiblemente con refrigeración a 4ºC. Cuando no es posible hacer un examen pronto después de recogida la muestra fecal, esta puede conservarse para estudio posterior por varios métodos: con formol en solución al 5% o al 10%, el cual debe mezclarse en la proporción de una parte de material fecal en 10 de esa solución; con mertiolate, iodo y formol (MIF), que tiene la ventaja de teñir los parásitos; con alcohol polivinílico (PVA, por su sigla en inglés), un buen preservativo y fijador con el cual se mezclan las materias fecales en el recipiente, o directamente en la placa microscópica, para ser coloreado posteriormente. (Ver el capítulo 18 de Técnicas de laboratorio).

      Examen coprológico

      El examen macroscópico permite la visualización de sangre y moco, que aunque no son absolutamente característicos de amebiasis, hacen sospechar la enfermedad. Igualmente, tiene importancia esta observación para tomar la porción mucosa para el examen microscópico. La consistencia de la materia fecal debe observarse y anotarse si es sólida, blanda o líquida. El examen microscópico es el método más utilizado para hacer el diagnóstico parasitológico de amebiasis intestinal al reconocer los quistes o trofozoítos de E. histolytica/E. dispar que, morfológicamente, son idénticos. Los trofozoítos se encuentran con mayor frecuencia en las heces líquidas con moco y en el material obtenido por endoscopia. Estas muestras se deben examinar con solución salina en las primeras horas siguientes a su recolección, puesto que posteriormente se inmovilizan y su identificación es difícil. Al visualizar un trofozoíto se estudia su tamaño, diferenciación de ecto y endoplasma, el tipo de movimiento, las características del núcleo y la presencia de eritrocitos fagocitados. Este último hallazgo confirma que corresponde a E. histolytica. Los trofozoítos deben diferenciarse de los macrófagos que abundan en la colitis, especialmente en la bacilar y en la ulcerativa idiopática. Estos últimos pueden tener pequeños seudópodos, pero se diferencian de los trofozoítos por la falta de movimiento y por la presencia de citoplasma granuloso. La sensibilidad del examen en fresco con solución salina es muy baja (menos de 10%).37 Es factible reconocer el estado trofozoítico en las preparaciones con lugol por la forma, por observar en algunos casos la diferencia entre ecto y endoplasma, y por las características del núcleo, que resalta con esta coloración; no obstante, se pierden algunos caracteres diferenciales principales como el movimiento y la emisión de seudópodos. Si se combina el examen en fresco y la coloración con lugol, la sensibilidad llega a un 60%.37 En preparaciones coloreadas con hematoxilina férrica o con coloración tricrómica se pueden estudiar con mayor detalle las características de los trofozoítos, especialmente la morfología nuclear, la cual es la más importante para la clasificación de género y especie en trofozoítos y en quistes.

      El reconocimiento de especie en los prequistes se hace únicamente por las características nucleares observadas en preparaciones coloreadas. Los quistes se encuentran más frecuentemente en materias fecales sólidas y blandas. En solución salina es posible reconocer su forma redondeada y su tamaño, de 10 a 18 µ, características que, por sí solas, no son suficientes para hacer el diagnóstico de especie, ya que los quistes de otras amebas humanas adoptan formas similares y pueden tener las mismas dimensiones; los núcleos no siempre se ven claramente. Con lugol resaltan los núcleos que van de uno en los quistes jóvenes, hasta cuatro en los maduros. Los quistes pueden presentar vacuola iodófila principalmente los inmaduros, en los cuales ocupa gran parte del citoplasma. Los cuerpos cromatoidales, formaciones con aspecto de rodillo, con extremos redondeados, de los quistes jóvenes, son blancos refringentes en solución salina y negros cuando se colorean con hematoxilina férrica. Cuando se evidencian solo quistes y el paciente tiene anticuerpos séricos contra E. histolytica se puede presumir que correspondan a esta especie, especialmente si esto sucede en áreas no endémicas, puesto que en zonas endémicas estos anticuerpos pueden corresponder a infecciones invasoras antiguas.

      Como la eliminación de los parásitos en las materias fecales no es constante, la posibilidad de encontrarlos se aumenta cuando se estudian varias muestras o se repiten los exámenes en días diferentes. Se recomienda hacer tres exámenes en un período de 10 días, lo cual mejora la detección del parásito en un 85% a un 95%.37 Asimismo, se obtienen resultados mejores con los métodos de concentración, que son efectivos para el hallazgo de quistes, pero no de trofozoítos.

      Biopsias

      En cortes histológicos de úlceras, en amebiasis intestinal, es posible identificar E. histolytica con la coloración corriente de hematoxilina-eosina, aunque esta no permite detallar las estructuras nucleares. Se han descrito coloraciones especiales para ese fin, que hacen buena diferenciación de las amebas con macrófagos e histiocitos como el método tricrómico y las técnicas inmunofluorescentes. En tejidos se