De PhD y otros demonios. Sandra Bermeo
o la disminución del número de deposiciones. Alternan períodos de evacuaciones frecuentes con otros de estreñimiento, de duración e intensidad variables. En el primer caso las heces son blandas, pastosas o líquidas, a veces fermentadas y muy fétidas. En las etapas de estreñimiento el examen coprológico revela quistes; y en las etapas diarreicas, trofozoítos y, a veces, quistes. Además de los síntomas anotados, el amebiano crónico presenta con frecuencia llenura posprandial, náuseas, distensión abdominal, flatulencia y borborigmos. En el examen físico se palpa el marco del colon doloroso y el sigmoides espástico. La fase crónica, que es la más frecuente de las formas sintomáticas de la amebiasis intestinal, puede evolucionar a cualquiera de las otras formas y a la curación espontánea.
Amebiasis aguda o colitis amebiana disentérica. Tiene como principal síntoma la presencia de gran número de evacuaciones intestinales, al principio son abundantes y blandas, luego de menor volumen con moco y sangre. El paciente experimenta necesidad de defecar con mucho esfuerzo, lo que constituye el síntoma llamado pujo. La cantidad de materia fecal es cada vez más pequeña y al final se elimina solo una poca cantidad de moco sanguinolento, el cual se llama esputo rectal. La evacuación, al pasar por el ano, provoca una sensación de quemazón o desgarramiento. En el recto persiste un espasmo doloroso que produce la necesidad de una nueva evacuación, la cual puede ser infructuosa, síntoma llamado tenesmo. El número de evacuaciones diarias es muy variable, generalmente seis o más. La materia fecal contiene trofozoítos hematófagos, principalmente en el moco, y los leucocitos son escasos, a diferencia de la disentería bacilar. En la endoscopia se observan ulceraciones de la mucosa (figura 2-11). Lo anterior se acompaña de fuerte dolor abdominal intermitente, en forma de retortijón, de aparición brusca y desaparición rápida, localizado en cualquier punto del marco cólico. Usualmente, la clínica disentérica evoluciona sin fiebre y, en caso de existir, es leve. Cuando hay hipertermia y compromiso del estado general, debe sospecharse una infección bacteriana sobreagregada, en cuyo caso se presentan, asimismo, síntomas como debilidad, anorexia, cefalea, náuseas, vómito y deshidratación. En pacientes desnutridos, principalmente niños, en los cuales la disentería se prolonga por muchos días, se puede observar atonía de los músculos perineales y relajación del esfínter anal acompañada de rectitis, lo cual puede originar un prolapso rectal. La amebiasis aguda sin ningún tratamiento evoluciona a un estado grave o a alguna de sus complicaciones; igualmente, puede mejorar y pasar a la etapa crónica de la enfermedad o a la curación espontánea. Existe un síndrome diarreico postamebiano en pacientes curados con tratamiento apropiado, durante el cual no se encuentran los parásitos y es autolimitado.32
Colitis amebiana fulminante
Corresponde a una amebiasis hiperaguda o forma gangrenosa (figura 2-12), con sintomatología mucho más intensa, principalmente dolor abdominal, diarrea, tenesmo, vómito, anorexia y enflaquecimiento. Con frecuencia, hay infecciones bacterianas sobreagregadas. El examen clínico revela sensibilidad abdominal aumentada a la palpación profunda, especialmente en el colon, el cual se encuentra distendido y blando por la inflamación y por la aerocolia. En el 80% de los casos se presenta atonía o hipotonía del esfínter anal. Finalmente, el paciente entra en choque, puede presentar perforaciones y morir. En un estudio de 50 pacientes adultos, el diagnóstico temprano, el tratamiento con metronidazol y la intervención quirúrgica agresiva aumentaron la supervivencia de 0% a 40%.25
Complicaciones
Las formas más avanzadas de la enfermedad, que incluyen la colitis gangrenosa y la perforación intestinal, se presentan con más frecuencia en pacientes con desnutrición avanzada y con deficientes defensas inmunológicas. Esto último puede observarse en casos que reciben terapia inmunodepresora. Estas complicaciones y los casos fatales, se han observado con mayor frecuencia en mujeres embarazadas o durante el puerperio y en menores de dos años.27
Amebiasis perforada. Esta complicación de la amebiasis ocurre esencialmente en el curso de una forma necrótica fulminante. La perforación puede hacerse en forma lenta hacia el retroperitoneo, pero generalmente es abrupta al abrirse a la cavidad peritoneal (figura 2-14). Uno de los primeros síntomas y quizá de los más constantes, es la distensión abdominal, la cual se manifiesta por abombamiento y timpanismo, en muchas ocasiones con borramiento de la matidez hepática. Paralelo con lo anterior, la temperatura aumenta hasta alcanzar, a veces, 40ºC, aunque la temperatura normal y la hipotermia no deben descartar el diagnóstico, puesto que pueden suceder en casos muy graves de choque. Existe fuerte dolor abdominal y resistencia muscular a la palpación profunda, vómito, deshidratación y un intenso estado de toxemia; es una clínica de abdomen agudo por peritonitis. Como signo característico de que ha ocurrido la perforación se presenta atonía del esfínter anal con salida espontánea de material mucosanguinolento con abundantes trofozoítos. El pronóstico en estos casos es muy grave.27
Ameboma. Se manifiesta como una masa dolorosa palpable, de tamaño variable, localizada más frecuentemente en el ciego, el sigmoides y el recto (figura 2-15), no siempre asociada a una amebiasis intestinal aguda. Algunos pacientes pueden presentar síntomas de obstrucción intestinal, comprobada por radiografías obtenidas con enema baritado (figura 2-16). Ocasionalmente, ocurre perforación o hemorragia concomitantes con el ameboma. Esta complicación de la amebiasis puede confundirse con un carcinoma, una enfermedad de Crohn, un linfoma no Hodgkin, una tuberculosis, tumores cecales, etc. La incidencia de ameboma en una zona endémica de amebiasis en México es de 7,6% de amebomas entre 261 casos de amebiasis, cifra más elevada que otras informadas en la literatura.28-30
Apendicitis amebiana. Presenta manifestaciones clínicas similares a las de apendicitis bacteriana. El diagnóstico causal no puede basarse en la sintomatología, aunque la asociación con diarrea y trofozoítos en las heces puede sugerir el origen amebiano de la apendicitis. Solo el estudio histopatológico aclara el diagnóstico.33,34
DIAGNÓSTICO
Hay muchas enfermedades del colon de causas variadas que son diagnosticadas erróneamente como amebiasis con base en la sintomatología. El examen coprológico no siempre hace el diagnóstico correcto, puesto que existen resultados falsos positivos y falsos negativos. La sensibilidad del examen coprológico mejora con muestras seriadas, concentraciones, métodos inmunocromatográficos y PCR. Las coloraciones, los cultivos y las pruebas serológicas no se usan de rutina para el diagnóstico de la amebiasis intestinal.
Diagnóstico diferencial
La amebiasis intestinal debe diferenciarse clínicamente con muchas enfermedades que presentan sintomatología semejante, en especial con las que producen diarrea. Por los grandes avances en el diagnóstico de laboratorio puede reconocerse el agente causal de las diarreas en más del 70% de los casos, a diferencia de lo que sucedía hace algunos años cuando este mismo porcentaje correspondía a diarreas de causa desconocida.
En un estudio (1984) en niños con diarrea, el agente causal predominante fue Rotavirus (48%), seguido de Cryptosporidium sp. (15,5%), Salmonella sp. (11,5%), Campylobacter sp. (5,8%), E. coli enteropatógena (4,2%) y Shigella sp. (3,5%). Se le realizó examen microscópico, para parásitos, a 851 de estos niños, el cual reveló 6,9% para Giardia y 3,6% para E. histolytica/E. dispar. La frecuencia de helmintos fue: Ascaris 3,3% y menos de 1% para tricocéfalos, uncinarias y estrongiloides.35 En una revisión de 150 publicaciones sobre diarrea del viajero (1973-2009) se encontró que Escherichia coli enterotoxigénica fue el agente causal más frecuente (30,4%); en contraste, Entamoeba histolytica y Giardia duodenalis tuvieron frecuencias