De PhD y otros demonios. Sandra Bermeo

Figura 2-18. Amebiasis. Transmisión fecal de quistes de amebas y otros agentes infecciosos.

      Saneamiento ambiental. La contaminación con quistes de ameba es relativamente fácil en las zonas endémicas, donde la eliminación de las excretas humanas no es adecuada o presenta deficiencias notorias. Este factor es especialmente importante en las zonas rurales y en los barrios pobres de las ciudades donde no existen sanitarios ni letrinas higiénicas. Las materias fecales eliminadas en las huertas o en el campo contaminan la tierra y pueden llegar al agua que se usa para la bebida. Las hortalizas, ocasionalmente, son regadas con aguas contaminadas o se ponen en contacto con la tierra infectante. Si no son lavadas minuciosa y apropiadamente, constituyen una causa frecuente de contaminación amebiana. Los alimentos cocinados no presentan este peligro, ni tampoco las aguas que han sido debidamente tratadas en los acueductos, ya que los procedimientos de filtración y decantación retienen los quistes. La ebullición del agua de bebida es una medida simple y muy efectiva para destruir los quistes y todos los otros agentes infecciosos. Se han presentado epidemias de amebiasis por contaminación de acueductos con aguas negras. Los insectos caseros, principalmente las moscas y las cucarachas, pueden servir de transmisores mecánicos de amebiasis por la frecuente tendencia a posarse en materias fecales y de alimentarse con ellas. Los quistes ingeridos por estos artrópodos son eliminados a través de sus deyecciones sin sufrir alteraciones. La transmisión puede hacerse igualmente a través de patas, alas o partes bucales al posarse en los alimentos.

      Control

      Es difícil y complejo en zonas endémicas, ya que requiere una serie grande de circunstancias que eviten la contaminación con materias fecales. La elevación general de la calidad de vida, que incluye mejores viviendas, agua potable, eliminación apropiada de las heces humanas, higiene personal y mejores conocimientos sobre transmisión de las enfermedades, hacen que la amebiasis y las otras parasitosis intestinales disminuyan de manera natural. Esta es la razón por la cual los países más desarrollados económica y culturalmente tienen menor prevalencia de amebiasis que los países de zonas tropicales y en subdesarrollo. Para establecer medidas preventivas específicas en la familia o en otros grupos, debe pensarse inicialmente en la correcta eliminación de las materias fecales como uno de los métodos más realizables. La contaminación fecal en los homosexuales por contacto oroanal ocasiona infecciones y se considera de importancia epidemiológica en las comunidades estudiadas donde se ha encontrado amebiasis asintomática, en las cuales predomina E. dispar. En estudios sobre seroprevalencia para E. histolytica fue significativamente más alta en personas con VIH sin HIV.50,51 Otro estudio reveló que la prevalencia de colitis amebiana fue similar en pacientes con y sin VIH. A diferencia con las helmintiasis intestinales, no se recomienda para amebiasis u otras protozoosis intestinales, el uso de tratamientos comunitarios en masa (quimioterapia preventiva) como medida de control. Tampoco se recomiendan los medicamentos antimicrobianos como los medicamentos quimioprofilácticos.

      TRATAMIENTO

      Todos los medicamentos antiamebianos actúan únicamente contra los trofozoítos y cuando estos son destruidos en la luz intestinal evitan la producción de quistes. Los medicamentos antiamebianos son: de acción luminal, que destruyen los trofozoítos en la luz del colon (pertenece a las dicloroacetamidas, principalmente teclozán); y de acción tisular, que destruyen los trofozoítos en los tejidos (5-nitroimi-dazoles: secnidazol, tinidazol y metronidazol).

      Todos los medicamentos antiamebianos actúan contra los trofozoítos de E. histolytica y son incapaces de penetrar la pared de los quistes. En los casos de amebiasis intestinal, en los cuales existen quistes, la desaparición de estos después de un tratamiento se debe al ataque de los medicamentos sobre las formas trofozoíticas que los originan y no por acción directa contra ellos. Cuando hay un examen coprológico positivo para E. histolytica/E. dispar y sintomatología compatible con amebiasis, el médico debe considerar el tratamiento antiamebiano. Cuando el coprológico es positivo para las amebas mencionadas y no existe sintomatología, debe igualmente darse tratamiento, puesto que se eliminan los parásitos de la luz intestinal para cortar la cadena de transmisión y evitar que, en algún momento, haya amebiasis invasiva. Cuando hay posibilidades de realizar la prueba de ELISA para diferenciar las dos especies, solo se trata cuando es positiva para E. histolytica. La elección de los amebicidas se basa en la localización de los trofozoítos, los cuales pueden estar en la luz del intestino, en la pared del colon o en los tejidos extraintestinales. Según lo anterior, se debe seleccionar el medicamento y su vía de administración.

      Tratamiento farmacológico

      Los medicamentos antiamebianos se dividen en dos grupos de acuerdo a su mecanismo de acción: amebicidas de acción luminal, y amebicidas de acción principalmente tisular y parcialmente luminal.

      Amebicidas de acción luminal. El más utilizado es dicloroacetamida o teclozán. Se comercializa en comprimidos de 500 mg y en suspensión con 50 mg por 5 mL. Para adultos y niños mayores de ocho años, la dosis es de dos comprimidos al día durante cinco días. Si se utiliza la suspensión en niños de tres a ocho años, se usa la mitad de la dosis; y en menores de tres años 1/4 de la dosis.46 La tolerancia es muy buena, solo ocurre flatulencia como efecto colateral frecuente. No se conocen reacciones adversas durante el embarazo. La toxicidad es muy baja; en animales, la dosis letal es mayor de 5.000 mg/kg por vía oral, pero en humanos no hay efectos tóxicos demostrados. Está indicado en el tratamiento de los casos asintomáticos como medicamento único; y como complemento de los antiamebianos que actúan en los tejidos, en los casos sintomáticos.52,53 Asimismo, son de acción luminal la paromomicina a la dosis de 30 mg/kg dividida en tres tomas durante 10 días, y el furoato de diloxanida a la dosis de 500 mg tres veces al día durante 10 días.46

      Amebicidas de acción principalmente tisular y parcialmente luminal. Son los derivados del 5-ni-troimidazol, efectivos principalmente en los tejidos, ya que se absorben rápidamente del intestino delgado; por esta razón se indican en casos de amebiasis intestinal sintomática, en los cuales las amebas han invadido la pared del colon; y asimismo en todos los casos de amebiasis extraintestinal. La poca cantidad de medicamento no absorbido y los metabolitos eliminados por la bilis pueden actuar por contacto contra las amebas en la luz del intestino con actividad parcial. En amebiasis aguda y crónica se deben complementar con los amebicidas de acción luminal para destruir los trofozoítos en la luz intestinal y evitar recaídas. Además de su acción antiparasitaria, los nitroimidazoles tienen acción contra microorganismos anaerobios y Helicobacter pylori.

      Existe un buen número de derivados 5-nitroi-midazólicos, pero los más utilizados son: tinidazol, secnidazol y metronidazol. Todos se usan por vía oral y el metronidazol igualmente por vía intravenosa. Estos compuestos tienen gran poder de difusión en los