De PhD y otros demonios. Sandra Bermeo
por la orina (a la cual pueden darle un color oscuro o rojizo), la vagina, el semen, etc. Producen efectos colaterales frecuentes, pero en general no graves, principalmente del aparato digestivo: sabor metálico, náuseas, vómito, dolor abdominal y anorexia. Con menor frecuencia se evidencian mareos, dolores musculares, entumecimientos, cefalea, glositis y erupción cutánea. En algunos pacientes las reacciones alérgicas son generalizadas, con prurito, brote cutáneo, rinorrea y edema glótico. Estas reacciones hacen necesaria la suspensión del medicamento y la administración de corticosteroides.
Estos medicamentos deben administrarse con las comidas y es necesario abstenerse de consumir alcohol durante el tratamiento y tres días después, debido a la actividad inhibidora de las enzimas que lo metabolizan, lo cual origina efectos potencializadores del alcohol como la rubicundez, los vómitos, la somnolencia, la hipotensión, etc. (efectos disulfirán). Están igualmente contraindicados cuando se usan anticoagulantes orales. En experimentos con animales se ha comprobado acción carcinogénica cuando se usan en altas dosis por tiempo largo, pero a dosis terapéuticas en humanos no se conoce esta acción. Aunque no son teratogénicos, se recomienda no utilizarlos en el primer trimestre del embarazo por su fácil difusión a través de la placenta, pero después del primer trimestre se han usado en muchas ocasiones sin causar problemas. Se debe evitar en pacientes con antecedentes de enfermedades neurológicas y discrasias sanguíneas. Existe resistencia al metronidazol por parte de algunas bacterias anaerobias, Trichomonas y Giardia, por lo cual es de suponer que podrá presentarse para amebas.54 No se han realizado estudios de resistencia con los otros 5-nitroimida-zoles, pero su gran utilización podría, en el futuro, causar resistencia de los microorganismos para los cuales actúan. El orden de preferencia de estos medicamentos es el siguiente:
Tinidazol. Este antiamebiano tiene eficacia similar al metronidazol en el tratamiento de amebiasis intestinal sintomática, con la ventaja de ser efectivo con un tratamiento más corto.55 Para adultos, la dosis es de 2 g al día en una sola toma después de una comida, durante dos días. Para niños, es de 50 a 60 mg/kg/día, durante dos a tres días. Se comercializa en comprimidos de 500 mg y de 1 g; y en suspensión de 200 mg/mL. Produce, ocasionalmente, vesículas en los labios y las córneas; en estas últimas puede suceder erosión.
Secnidazol. Antiamebiano de larga vida media plasmática (20 horas), es dos veces más activo que el metronidazol.56 Este antiamebiano administrado en dosis única a 315 adultos y a 218 niños con amebiasis intestinal produjo 89% de negativización en los niños y 85% en los adultos, con muy buena tolerancia en ambos grupos. En 50 pacientes asintomáticos portadores de quistes de E. histolytica, tratados con dosis única de 30 mg/kg, el 56% fueron negativos después del tratamiento, mientras que en un grupo similar tratado con placebo, solo fueron negativos el 24%; diferencias que fueron estadísticamente significativas.57 El secnidazol se comercializa en comprimidos de 500 mg y 1.000 mg para adultos; y en granulado para suspensión con 500 mg y 750 mg para niños. Se recomienda en dosis única de 2 g para adultos y 30 mg/kg para niños.58
Metronidazol. Tiene una vida media plasmática de ocho horas. La dosis es de 30 mg/kg/día por siete a diez días, lo cual equivale a 1 a 2 g diarios para adultos. Este nitroimidazol es el que produce más efectos secundarios, comparado con los otros antiamebianos del mismo grupo. Al fraccionar la toma diaria y administrarlo con las comidas se disminuyen los efectos secundarios.59 El metronidazol se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg y en suspensión con 250 mg por 5 mL. Existe una presentación inyectable que contiene 500 mg del medicamento en 100 mL para uso intravenoso. Se indica en infecciones por anaerobios y en casos graves de amebiasis como se describe en el tema de Absceso hepático.46
Nitazoxanida. Es un 5-nitrotiazol aceptado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima, por su sigla en inglés) para tratamiento de giardiasis y criptosporidiosis. La eficacia en amebiasis intestinal tiene resultados controvertidos, con elevada prevalencia de efectos secundarios.46,60,61
Tratamiento quirúrgico de la colitis amebiana fulminante
Al pronto uso de los nitroimidazoles se asocia la colectomía parcial o total, una cirugía muy radical que afecta en forma notoria la vida útil del paciente. La supervivencia que era de 0% en estas formas de colitis, cuando no se usaban procedimientos quirúrgicos, se aumentó a 40% cuando fueron practicados.25
DIARREA POR OTRAS AMEBAS
Dientamoeba fragilis
No se conocen formas quísticas, el trofozoíto mide de 6 a 12 µ, tiene usualmente dos núcleos que no se observan en fresco y que, coloreados, muestran el cariosoma formado por 4 a 8 granos de cromatina; no existe cromatina en la membrana nuclear. Los seudópodos son amplios, aparecen en un solo lado y no le confieren movimiento activo. En el endoplasma se encuentran bacterias, vacuolas e inclusiones (figura 2-19). Existen formas flageladas, por lo cual algunos autores la incluyen dentro de los amoeboflagelados como Histomonas. En los últimos años se ha estudiado con mayor interés este parásito como causa de diarrea y de otros síntomas digestivos similares al colon irritable.62 Como la transmisión de D. fragilis se hace por vía oral con los trofozoítos, ya que no existen quistes, los factores ambientales no influyen en la epidemiología, por lo cual se ha descrito con frecuencia en países no tropicales.63 La prevalencia varía entre 0,5% y 16%; y una tercera parte de los pacientes presentan síntomas crónicos, principalmente diarrea. Para el tratamiento se han utilizado varios medicamentos antiparasitarios que incluyen tetraciclinas, eritromicina y los 5-nitroimidazoles.64 Algunos autores afirman que no hay relación en niños con dolor abdominal y la presencia de D. fragilis, comparadas con niños no parasitados.65 Los cerdos se consideran reservorios de esta especie según estudios realizados en materias de estos animales.66
Figura 2-19. Dientamoeba fragilis. Trofozoíto binucleado con coloración tricrómica.
Tomada de: OMS.
Entamoeba moshkovskii
Es otra especie de Entamoeba, indistinguible morfológicamente de E. histolytica y E. dispar, descubierta en 1941 en aguas negras de Moscú 67 y luego informada en muchas otras regiones. Esta ameba presenta características en común con Entamoeba histolytica Laredo, encontrada en EE.UU. en 1961 en un paciente con diarrea.68 Ambas crecen a temperatura ambiente, son osmotolerantes y resistentes a la emetina, lo que las diferencia de E. histolytica y de E. dispar. Estudios moleculares han confirmado que E. histolytica Laredo es una cepa de E. moshkovskii.69 Aunque E. moshkovskii se aisló inicialmente de aguas negras, estudios posteriores demuestran que se puede encontrar en materias fecales humanas.70 Un estudio en Bangladesh con 109 muestras de materias fecales de niños prescolares, mediante PCR, se encontró 15,6% de E. histolytica, 35,8% de E. dispar y 21,1% de E. moshkovskii. En este último grupo se hallaron, conjuntamente, E. histolytica y E. dispar en el 73,9% de los casos, lo que evidencia que muchos casos diagnosticados en el examen microscópico como E. histolytica/E. dispar pueden corresponder a E. moshkovskii.71 La PCR es un método diagnóstico rápido y efectivo para la detección y diferenciación de las tres especies mencionadas.72
Entamoeba polecki
Es