Intervención logopédica en transtornos de la voz. Inés Bustos Sánchez
bucal máxima y la apertura máxima con lengua en rugas palatinas (Figs. 9 y 10).
De todas maneras, ante la duda o sospecha de alteraciones más importantes y en todos los casos en que el paciente refiera dolor, presencia de ruido, chasquido y/o dificultad importante de apertura, además de nuestra valoración logopédica es necesario derivarlo al especialista en ATM para que lo valore en profundidad.
No dejemos de tener en cuenta los valores de apertura, protrusión y lateralidad que estén muy por encima de los valores normales, ya que también suelen corresponderse con alguna disfunción: la laxitud ligamentosa benigna cuando se asocia con alguna parafunción, y la hipermovilidad articular, que está considerada como un factor predisponente de DTM.
Recordemos: No todos los ejercicios son buenos para todos los pacientes y siempre deben adaptarse a las condiciones clínicas de cada caso.
INFLUENCIA DE LA ACTITUD POSTURAL
Sabemos que la cadena muscular postural ha de estar en equilibrio eutónico para lograr una emisión vocal armónica. Y, en este sentido, conseguir una adecuada alineación de la cabeza con el tronco es fundamental, tal como plantea M. Alexander en su estudio sobre la postura.
Cuando en la posición sentado o de pie se pierde el equilibrio de la cadena postural y se produce la hiperextensión de la cabeza, por ejemplo, o la elevación del mentón, se pierde el eje de verticalidad: ya no hay una buena colocación de la laringe, no se mantiene la mirada en el horizonte y el eje corporal se ha modificado, todo lo cual conlleva tensiones que se pueden cronificar y agravar. Tampoco es beneficiosa la postura de retracción de la mandíbula, que provoca la compresión de la laringe y la reducción del espacio bucofaríngeo (Bustos, 2009). Dichas tensiones, alojadas en diferentes segmentos corporales, van afectando indefectiblemente al sistema fonatorio.
Será fundamental revertir esta situación buscando la correcta actitud de verticalidad corporal, relajada, sin tensiones, con buen apoyo y en definitiva en eutonía. Para fomentar la actitud corporal eutónica es muy útil trabajar la postura lingual adecuada en reposo. No olvidemos que la lengua se apoya en el hueso hioides, por lo que una lengua mal colocada arrastra al hioides y modifica no sólo la posición laríngea, sino también la postura de la cabeza y del tronco, alterando de esta manera toda la cadena postural. En ese caso, el ápice lingual en contacto suave con las rugas palatinas facilitará la eliminación del apretamiento dentario y ayudará a conseguir el aumento de la dimensión vertical de la boca y su relajación.
Recordemos: la postura lingual correcta en reposo, con el ápice en contacto suave contra rugas palatinas, ayuda a evitar el apretamiento de las arcadas dentarias, favoreciendo el aumento de la dimensión vertical bucal y la actitud postural adecuada.
MALOCLUSIÓN DENTARIA, DISFUNCIONES OROFACIALES Y POSTURA
La morfología de los maxilares y la relación entre ambos, la implantación dentaria, la falta de piezas dentarias o la presencia de diastemas entre ellas, etc., pueden provocar trastornos articulatorios y distorsión del mecanismo de la resonancia vocal.
Cuando las arcadas dentarias se relacionan adecuadamente entre sí, de acuerdo con las reglas odontológicas específicas, hablamos de buena oclusión. Cuando en cambio existe alguna alteración en dicha relación, en cualquiera de los planos del espacio o en varios de ellos de manera combinada, hablamos de maloclusiones dentarias. Podemos encontrar maloclusiones en el plano anteroposterior o sagital (Clase I, Clase II 1ª y 2ª divisiones, y Clase III de Angle), en el plano vertical (mordida abierta, mordida cerrada o profunda, mordida cubierta) y en el plano transversal (mordida cruzada uni o bilateral, mordida en tijera, estrecheces), de forma aislada o combinada (Fig. 11).
Figura 11
Los profesionales encargados de valorar y tratar las maloclusiones son el odontopediatra, en edad infantil, y el ortodoncista. Es frecuente observar la presencia de disfunciones orofaciales y de alteraciones de la actitud postural en relación con las distintas maloclusiones.
Respecto a las disfunciones orofaciales, el tipo de maloclusión condiciona la manera de tragar o a la inversa: por ejemplo, la interposición lingual entre las arcadas dentarias durante el reposo y la deglución puede originar una mordida abierta, pero también dicha maloclusión puede condicionar que la lengua se interponga entre los dientes al tragar… ¿Causa o consecuencia? Podrá ser una u otra, según el caso, pero de todas formas habrá una interrelación estrecha entre la forma y la función. Además, indudablemente los diferentes tipos de oclusión ocasionan diferentes maneras de masticar, ya que los contactos oclusales varían. Si existen también problemas en la ATM, la masticación puede alterarse totalmente, con disminución de la amplitud de los movimientos mandibulares y en ocasiones con presencia de dolor. Cuando además se produce una articulación trabada, con pobre movilidad de la mandíbula durante el habla, se sobrecarga la laringe y se puede producir una disfonía. Es una suma de alteraciones que debemos analizar.
En cuanto a la postura, la Clase II 1ª división de Angle suele asociarse con la postura de la cabeza en hiperextensión; la Clase III se relaciona más con la cabeza y la mandíbula elevadas y por ende con pérdida de la mirada en el horizonte y de la verticalidad. En cualquier caso, la respiración alterada, con la postura descendida de lengua, es la que se asocia con mayor frecuencia a alteración de la actitud postural.
Para realizar una observación y detección iniciales, podemos dirigirnos de nuevo al Protocolo de exploración inicial interdisciplinaria orofacial (de niños y adolescentes o de adultos, según la edad requerida), ya que los sencillos esquemas que se presentan en dichos protocolos nos guiarán a la hora de realizar la observación visual en nuestros pacientes, tanto del tipo de oclusión-maloclusión de cada uno de ellos como de las posibles disfunciones orofaciales y alteraciones de la actitud corporal.
Recordemos: es frecuente detectar alteraciones posturales asociadas a maloclusiones dentarias y a disfunciones orofaciales, que requieren ser detectadas precozmente, evaluadas y tratadas.
Y LA VOZ…
Diferentes autores consideran que el timbre vocal varía en relación con las diferencias morfológicas y explican que la caja de resonancia alterada modifica la articulación y calidad del sonido, sobre todo cuando aparecen alteraciones estructurales: dentales, labiales, linguales, nasales, etc., pero no encontramos en la bibliografía demasiadas referencias a la posible relación entre el tipo de oclusión dentaria y las características acústicas de la voz.
Heuillet et al. se preguntan si la morfología del cantante predispone a una tesitura grave o aguda, y responden que «hay ciertamente una disposición diferente del volumen del resonador según el tipo craneofacial». Anteriormente diversos autores ya se habían referido a este aspecto, expresando que el tipo de estructura de uno u otro maxilar otorga características especiales a la voz, sobre todo en la calidad de los armónicos que producen, destacando que la raza negra, por ejemplo, con sus maxilares superiores anchos, produce voces con armónicos graves, muy ricas y plenas.
De la misma manera, ante la presencia de una maloclusión la forma estructural de la boca se modifica: maxilares más amplios o más estrechos, paladar más alto y estrecho o por el contrario más ancho y plano, apiñamientos dentarios, etc. Podríamos inferir que las maloclusiones dentarias ejercen cierta influencia sobre el resultado vocal, aunque los mismos autores agregan que lo que en particular hay que tener en cuenta es la utilización resonancial. Por lo tanto, vemos que la forma condiciona la función, pero es la manera en que se utiliza la forma, o sea, cómo se lleva a cabo la función, lo que adquiere aquí mayor protagonismo. Indudablemente, en este punto hay que destacar el rol protagonista de la lengua, ya que las diferentes posiciones que ésta adquiere influyen en la producción de los diferentes timbres vocálicos.
En cualquier caso, si necesitamos contar con órganos resonadores capaces de otorgar amplitud y redondez al sonido, necesitamos contar con una cavidad bucal libre, que permita ejecutar el molde