Intervención logopédica en transtornos de la voz. Inés Bustos Sánchez
Figuras 6-8
Para algunos autores la lateralidad o diducción mandibular en adultos puede ampliarse entre 9 y 13 mm, pero lo que está claro es que todos los movimientos mandibulares, para que no sean nocivos y no impliquen disfunción de las ATM, han de tener límites de amplitud equilibrados entre sí, lo cual supone que la medida de apertura, por un lado, y las medidas de protrusión y lateralidad a derecha e izquierda, por otro, guarden una relación aproximada de 4 a 1. (Ej.: si la apertura es 40 mm, la protrusión y lateralidad deberían ser 10 mm o estar entre 8 y 11 mm aproximadamente).
De esta manera, entonces, valores que se alejen de los límites de normalidad o que, aun estando individualmente dentro de éstos, denoten una relación desequilibrada entre ellos, nos han de alertar sobre posibles DTM, que deberán ser examinadas por el profesional experto: odontólogo especializado en ATM y/o cirujano maxilofacial.
Recordemos: cuando las mediciones de los movimientos mandibulares no están equilibradas entre sí, podemos estar ante una DTM; por lo tanto, en estos casos no nos interesa que el paciente abra excesivamente la boca durante la ejercitación.
El bruxismo y sus implicaciones
Una de las manifestaciones de la DTM es el bruxismo, que puede ser céntrico o excéntrico y tanto diurno como nocturno. En pacientes con disfonía hipertónica suele observarse la tendencia a apretar los dientes (bruxismo céntrico o briquismo) por el día y/o por la noche, y en ocasiones también frotamiento o rechinamiento de las piezas dentarias (bruxismo excéntrico) que normalmente se produce durante el sueño. En algunos síndromes como el S. de Down el bruxismo excéntrico puede presentarse también en vigilia. Además es característico durante el crecimiento y desarrollo normales, entre los 4 y los 6 años de edad, en que se considera fisiológico, ya que corresponde al período de abrasión y desgaste dentario preparatorio al recambio de la dentición temporal a la permanente.
Cuando no es fisiológico se considera una manifestación patológica del sistema masticatorio, que prevalece en el sexo femenino en una proporción de 4 a 1 y es de etiología multifactorial. No podemos menospreciar el componente emocional, ya que situaciones de tensión, estrés, depresión, etc., pueden estar en la base del comportamiento atípico. Si bien la mayor frecuencia se da entre los 20 y 40 años de edad, cada vez es mayor el número de niños y de adolescentes con signos de DTM, aunque no siempre se acompañe de síntomas dolorosos.
Es importante que en la anamnesis del paciente disfónico indaguemos acerca del bruxismo, si está presente, desde cuándo, con qué consecuencias –desgaste de piezas dentarias, dolor en zona de ATM que puede irradiar hacia el oído, apertura mandibular reducida, mal dormir con falta de descanso, nerviosismo, cefaleas–, si intentó erradicarlo y en ese caso de qué manera y con qué resultados.
Además del tratamiento médico, con relajantes musculares en particular, y odontológico, mediante el uso de férulas de descarga que han de ser individualizadas, construidas a medida y verificando cada cierto tiempo que no estén desadaptadas, también podemos contribuir desde el tratamiento logopédico mediante pautas de conducta y ejercicios de relajación mandibular, adaptados a las necesidades y posibilidades de cada paciente. Ejercicios como el del bostezo (verificando previamente las posibilidades de apertura, protrusión y lateralidad); abrir y cerrar la boca en distintos tiempos manteniendo la lengua relajada en el suelo bucal; emisión áfona de baaa-baaa o daaa-daaa; masticar aire con cierre labial y aumento de la dimensión vertical de la cavidad bucal, y sobre todo fomentar la postura lingual adecuada en reposo… nos ayudarán a conseguir la relajación mandibular y de la ATM y, por ende, a mejorar las condiciones de la resonancia.
A modo de reflexión
Es indudable que, para que el tono fundamental generado en las cuerdas vocales se enriquezca de manera óptima a su paso por las cavidades de resonancia, necesitamos contar con una mandíbula relajada, promoviendo su flexibilidad y su descenso, ya que esto aumentará el volumen faríngeo y mejorará la resonancia.
Pero teniendo en cuenta los conceptos anteriores, una medida preventiva –con un paciente que realiza una apertura bucal limitada o que presenta alteraciones que hacen sospechar una posible disfunción de la ATM– implicaría que antes de encarar nuestro tratamiento de rehabilitación vocal hiciéramos una valoración completa de todos sus movimientos mandibulares.
Indicaciones terapéuticas como: bostezar ampliamente… abrir la boca al máximo… ¿Qué significa hacerlo al máximo?… No poner limitaciones al bostezo, ¿puede ser un problema? ¿Hasta qué punto será prudente hacerle abrir mucho la boca a determinado paciente? ¿Qué riesgos puede haber?
Para algunos, abrir al máximo significará forzar el movimiento –en ocasiones se produce el clásico «click»– lo cual puede empeorar su situación articular. Este planteamiento significa revisar en cada caso las indicaciones terapéuticas que damos, que por supuesto deben sustentarse en un buen diagnóstico, para no provocar yatrogenia y para evitar situaciones problemáticas.
En algunos pacientes el ejercicio del bostezo –que indudablemente ayuda al descenso laríngeo– podrá ser amplio, sin restricciones, siempre buscando la relajación total de la lengua en el suelo de la boca, intentando que su ápice toque la encía o dientes inferiores y que la base no se contraiga obstruyendo las cavidades de resonancia.
En otros pacientes, en cambio, el ejercicio del bostezo supondrá hacer el «bostezo educado» que proponen Heuillet et al. (2003), con la boca cerrada en apnea, evitando entonces forzar la apertura bucal. Puede ser eficaz combinar la técnica del bostezo con el suspiro, ya que ambas son funciones naturales que vencen la constricción vocal. El bostezo, además, puede utilizarse como preparación del método masticatorio, pues los dos que ambos persiguen la ampliación del resonador.
Los extremos nunca suelen ser buenos: tanto una boca excesivamente abierta, con gran descenso de la mandíbula, como una boca apretada, con la mandíbula rígida, no favorecerán la producción de los sonidos con buen timbre. Así pues, será prudente buscar el equilibrio y promover:
• Una apertura bucal máxima (Figura 9), pero sin forzar, en los pacientes en quienes no hayamos observado ningún signo de disfunción de la ATM y en quienes la medición de apertura, protrusión y lateralidad sean equilibradas y estén dentro de la normalidad.
• Una apertura bucal más contenida (Figura 10) –que no supere sus límites cómodos de amplitud– también relajada y sin forzar, en los pacientes en quienes hayamos observado algún signo de disfunción de ATM y en quienes las mediciones efectuadas denoten cierto desequilibrio entre ellas. Una manera sencilla de lograrlo, si no estamos ante un frenillo lingual corto, que comprometería el resultado, es pedir al paciente que coloque el ápice lingual en contacto suave con las rugas palatinas y sólo entonces abra la boca al máximo, pero sin que la lengua deje de contactar con rugas. Ésa será su medida aproximada de apertura máxima para evitar riesgos.
Figuras