Intervención logopédica en transtornos de la voz. Inés Bustos Sánchez
Inicial Interdisciplinaria Orofacial para adultos1 (Bottini, E.; Carrasco, A.; Coromina, J.; Donato, G.; Echarri, P.; Grandi, D.; Lapitz, L; Marcó, J.P.; Padrós, E.; Vila, E., Barcelona, 2010). La aplicación de estos protocolos facilita la detección y la derivación al profesional adecuado: otorrinolaringólogo, pediatra, odontopediatra, ortodoncista, médico generalista, cirujano maxilofacial y/o logopeda especializado en terapia miofuncional (TMF), para poner remedio a la presencia de las alteraciones mencionadas, que pueden relacionarse con la afectación de la voz, tal como veremos a continuación.
IMPORTANCIA DE LA FUNCIÓN LINGUAL
En relación con la fonación y producción del habla, recordemos que el ápice y el dorso de la lengua son importantes para la articulación de los fonemas y que la base lingual tiene un papel clave en la resonancia. Pero sabemos que la lengua participa no sólo en las funciones de fonoarticulación, sino también, y en primer lugar, en las funciones alimentarias. En todas ellas tiene un papel muy activo, ya que únicamente en la función respiratoria su papel es pasivo y en ese caso está en relación con su postura y su volumen. Pero en las funciones alimentarias y fonatorias su papel es sumamente activo. Por ejemplo, para que la deglución sea correcta –deglución madura o funcional–, se requiere el denominado triple cierre: punta de la lengua en contacto con rugas palatinas, dorso lingual en contacto con paladar duro y base lingual en contacto con paladar blando. Si tenemos un frenillo lingual que dificulta ese contacto linguo-palatal, probablemente haya estado afectada la succión, pero lo que es indudable es que tanto la postura de reposo lingual como el patrón deglutorio estarán alterados, lo cual ocasionará fuerzas de empuje o desbordes linguales que generalmente, tarde o temprano, producirán alteraciones de las piezas dentarias o las bases óseas. Una de las más frecuentes es la falta de desarrollo transversal del paladar por ausencia del estímulo de crecimiento que supone el contacto lingual contra el paladar, lo que da como resultado un maxilar superior más estrecho, con paladar alto y tendencia al apiñamiento dentario.
Para no crear interferencias, la lengua no debe desbordar hacia las arcadas dentarias. La postura en reposo lingual, según numerosos autores –aunque actualmente algunos lo cuestionan–, es la que mantiene el ápice lingual en suave contacto con las rugas palatinas, sin realizar ningún contacto dentario y sin que se produzcan tensiones peribucales.
Cuando la boca está cerrada, en estado de reposo, es una cavidad virtual, ya que su volumen está ocupado por la lengua. La posición adecuada de ésta dentro de la boca permite que las cavidades de resonancia oral funcionen de manera más natural, por lo que la postura relativamente normal de la lengua parece ser un componente importante de la voz normal. No sucede así cuando la lengua es llevada hacia atrás ocluyendo prácticamente la faringe (resonancia cul de sac) o por el contrario adopta una posición muy adelantada, la denominada voz de conversación del bebé.
Por otra parte, si la lengua tiene limitada su movilidad por un frenillo corto o anteriorizado (como se comentó en el apartado anterior), se mantiene descendida en el suelo de la boca. En ocasiones su ápice contacta con el labio inferior, mostrándose en una posición adelantada, posición que en esos casos reproduce también en cada movimiento deglutorio.
Por ello, si observamos un frenillo lingual que aparenta ser corto o tiene una inserción adelantada, debemos evaluarlo cuidadosamente con el examen pertinente, para lo cual puede ser de utilidad el propuesto por Marchesan (2010). De todas maneras, ante cualquier duda es conveniente derivar al paciente a un logopeda especializado en TMF, para establecer si se requiere una frenectomía lingual o si es posible realizar el estiramiento o elongación del frenillo mediante ejercitación logopédica.
Recordemos: aunque no exista alteración articulatoria (p. ej., rotacismo), conviene valorar el frenillo lingual por los efectos que éste ocasiona cuando es corto o tiene una inserción adelantada.
IMPORTANCIA DE LA MANDÍBULA
La lengua tiene una de sus inserciones en la mandíbula, está contenida en la cavidad bucal y ha de estar en equilibrio con el mecanismo del buccinador. Sabemos la importancia que tienen la lengua y los labios como órganos articulatorios, lo que constatamos especialmente cuando trabajamos con nuestros pacientes el molde vocálico. No es menor su importancia como órganos que forman parte de la cavidad de resonancia más flexible: la boca. Flexibilidad que le otorga la posibilidad de movimiento: apertura, cierre, protrusión, lateralización, que es capaz de realizar gracias a la mandíbula o maxilar inferior.
Cuando trabajamos con un paciente disfónico: ¿tenemos suficientemente en cuenta la observación y constatación de que esos movimientos mandibulares pueden realizarse adecuadamente? Sabemos que para que haya una buena resonancia, equilibrio glotorresonancial o fonorresonador, debe haber una adecuada utilización de los resonadores: «El modo de apertura de los resonadores es determinante para el buen funcionamiento y el rendimiento del vibrador laríngeo» (Heuillet et al., 2003).
En general muchos autores hablan del papel de la orofaringe, de la lengua, del velo del paladar, de la rinofaringe… Pero pocos hablan del rol de la mandíbula, con sus diferentes movimientos, en este interjuego que, si es armónico, facilita la consecución del gesto vocal.
Bustos (2009), entre otros autores, expresa que en disfonías caracterizadas por hipertensión es común observar la rigidez y falta de apertura bucal al hablar. Y agrega que la fijación de la mandíbula obstaculiza la sinergia de los movimientos labiales, de las mejillas y de la lengua, lo que afecta indudablemente no sólo a la articulación del habla, sino también a la proyección de la voz. La misma autora considera que es importante el dominio de la musculatura de la lengua… como también la elasticidad de los movimientos del maxilar inferior, que forma parte del «anillo mandibular» integrado por la mandíbula por delante, la apófisis mastoides y la nuca por detrás. Y agrega que la tensión excesiva de este anillo bloqueará la movilidad de la mandíbula y la lengua y limitará el espacio posterior de la cavidad bucal y la tonificación del velo del paladar.
Por ello, y con el objetivo de evitar esas tensiones y limitaciones como premisa, diversos autores preconizan ejercicios de relajación mandibular que solemos utilizar con nuestros pacientes disfónicos –y también con los que realizan educación de la voz– y que sin duda nos ayudan a mejorar el tono de los órganos implicados y la emisión vocal. Cabe preguntarse si, para mejorar nuestro abordaje y teniendo presente el cuidado de las limitaciones propias de cada caso, no será conveniente valorar las posibilidades de movilidad mandibular antes de poner en práctica nuestro plan de tratamiento… porque ¿pueden ejercitar todos los pacientes la apertura bucal máxima sin riesgo?
Mandíbula y ATM
Las funciones del SE guardan una relación directa con la funcionalidad de la ATM (articulación temporomandibular). Esta articulación, que es bilateral y sumamente compleja, brinda la posibilidad de realizar movimientos a la mandíbula, único hueso móvil del complejo craneofacial, ya que éste se encuentra unido al maxilar superior mediante ella. A partir de esos movimientos es posible llevar a cabo las diferentes funciones del SE, fundamentalmente la succión, la masticación y el lenguaje oral, con la producción del habla y de la voz.
Gracias a la articulación doble del cóndilo, la ATM es la única que permite realizar movimientos de rotación y de traslación. Además es una articulación bilateral, ligada por la mandíbula e interdependiente, con movimientos propios de cada lado pero simultáneos: la alteración de uno de los lados modifica funcionalmente al otro. Al ser una articulación compleja, no es raro encontrar dificultades asociadas a ella y en estos casos es importante que se practique un examen completo y riguroso a cargo de un profesional competente. El examen clínico es fundamental, pero en ocasiones es necesario recurrir a exámenes complementarios como la resonancia magnética, que permitirá diferenciar los cuadros musculares de las lesiones articulares, las alteraciones estructurales o los procesos degenerativos, ya que cada uno de ellos requerirá abordajes terapéuticos específicos (Valmaseda & Gay Escoda, 2002; Bianchini, 2004).
DTM y su relación con las disfunciones orofaciales
El