Intervención logopédica en transtornos de la voz. Inés Bustos Sánchez
musculatura ejerce una influencia capital en el SE.
Durante todo el proceso de crecimiento y desarrollo, las arcadas dentarias están expuestas a dos fuerzas musculares contrapuestas: las del macizo lingual –que genera fuerzas de dentro hacia fuera– y las del cinturón labioyugal, en sentido inverso. Si dichas fuerzas se ejercen de manera equilibrada y no existen otros factores negativos de base, en principio el crecimiento del macizo facial y de las arcadas dentarias se realizará de manera adecuada. Por el contrario, cuando esas fuerzas actúan de manera alterada, el equilibrio se rompe y el resultado final será diferente, pudiéndose desarrollar alguna maloclusión dentaria, acompañada generalmente por disfunciones del SE.
DISFUNCIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
Hablamos de disfunciones del SE cuando las funciones oromotrices del complejo craneofacial se manifiestan alteradas. Así podemos observar entonces alteraciones respiratorias (respiración oral o bucal; respiración mixta de predominio oral), de la función suctoria (hábitos suctorios lesivos: succión digital con sus diversas formas; succión labial, lingual, mordisqueo de labio, de mejillas, de uñas u onicofagia), de la deglución (deglución disfuncional, también llamada atípica o infantil; deglución adaptada), de la función masticatoria (masticación alterada, de tipo temporal; ineficiente; unilateral) y también de las funciones relativas a la comunicación oral: la fonoarticulación, con la producción del habla y de la voz (Andretta, 2005; Grandi, 2010; Grandi, 2011).
No es de extrañar que se modifique también la fonoarticulación, pues hemos dicho que esta función se sustenta en las funciones vitales de respiración y alimentación. Utilizamos los mismos órganos para ejecutarlas; incluso se ha constatado que hay coincidencia entre algunos puntos articulatorios con los puntos deglutorios, por lo que es fácil inferir que, si unos están modificados, puede haber también compromiso de los otros (Grandi & Donato, 2006).
2+2 NO SIEMPRE SON 4 EN BIOLOGÍA
Hay razones que determinan las relaciones fisiopatológicas, pero no siempre encontramos los motivos de por qué; en algunos casos, aun habiendo suficientes causas para que el cuadro se altere, esto no sucede. Seguramente todos en algún momento lo hemos constatado con algún paciente.
A veces, ya en la sesión inicial, durante la anamnesis o en la observación espontánea, inferimos cuál será el diagnóstico. Pero en ocasiones nos sorprende constatar que, a pesar de haber encontrado determinados signos que creíamos relevantes, una vez realizado el examen el resultado final no es el que esperábamos. Vemos entonces que las leyes no siempre se cumplen: una succión digital que no ocasionó la típica mordida abierta, por ejemplo, una deglución disfuncional con empuje lingual superior que no provocó overjet, etc.
¿Por qué es así? En general podríamos decir que han de alterarse varias «piezas del rompecabezas» para que el resultado final no sea el adecuado, sencillamente porque la naturaleza permite que el sujeto «compense» los desequilibrios y de esta manera no siempre la disfunción provoca una alteración. De ahí que 2 + 2 no siempre sean 4 en biología. En este punto hay que hacer referencia al papel que desempeñan la duración, la frecuencia y la intensidad de una disfunción para que ésta sea nociva. Lo que está claro es que, de todas las funciones del SE, la más importante es la respiración. Si ella se altera, seguramente se alterarán todas las demás, como un castillo de naipes que se desmorona cuando una sola carta se desequilibra.
IMPORTANCIA DE LA RESPIRACIÓN
Diversos son los autores que preconizan la importancia de la función respiratoria tanto respecto a la producción de la voz como a su evaluación y tratamiento, pero su influencia no se limita a esta función, sino que se extiende a todas las demás funciones del SE.
Cuando no existe una respiración nasal, además de no lograrse la tríada de purificación, humectación y calentamiento que el aire requiere para que se produzca la correcta hematosis, se modificará la postura lingual, que descenderá y podrá avanzar; habrá falta de sellado labial (lo que denominamos incompetencia labial u oral anterior), habrá estiramiento de los músculos buccinadores y modificación de la postura general y de la cabeza.
La respiración alterada y efectuada por vía oral –ya sea la respiración oral-bucal o incluso la respiración mixta de predominio oral– ejercerá una influencia negativa sobre las demás funciones del SE:
– la alimentación no se verá favorecida, con manifestación de fatiga e inapetencia como resultado de respirar y comer por la misma vía.
– la deglución será disfuncional, de diferente tipo clínico: con interposición lingual, con interposición labial, con empuje lingual superior o inferior, con desborde lingual anterior o lateral, con retracción lingual y elevación del dorso, con contracción peribucal, etc.
– la masticación estará alterada: podrá ser de tipo temporal, con movimientos de apertura-cierre y ausencia de movimientos rotatorios, o en cualquier caso ineficaz.
– el habla y la voz también podrán estar deterioradas: con puntos articulatorios sustituidos o compensados y afectación de la resonancia vocal.
¿Y por qué se ocasiona este cuadro? La etiología puede ser muy variada y la literatura específica que aborda este tema es extensa. Con fines didácticos y como recordatorio para enmarcar algunos aspectos que desarrollaremos con mayor detenimiento, haremos referencia seguidamente a algunas de las causas más frecuentes de respiración oral de etiología orgánica:
• Amígdalas palatinas hipertróficas: causan posición lingual adelantada y alteran el mecanismo resonancial de la voz. A su vez producen deglución disfuncional con empuje o con interposición lingual (Figura 1).
• Vegetaciones adenoideas: también alteran la resonancia, con pérdida de armónicos, ocupando el cavum e impidiendo la salida libre del aire por nariz en los fonemas nasales.
• Frenillo lingual corto (Figura 2) o con inserción adelantada (Figura 3): dificulta la movilidad lingual y, aunque no siempre provoca alteraciones articulatorias –ya que no se necesita gran elevación lingual para el habla–, la falta de contacto lingual palatino no favorece el adecuado crecimiento del maxilar superior y dificulta además la respiración nasal y el logro de la deglución funcional.
Figuras 1-3
Si la situación lo requiere, debemos derivar al paciente al ORL para que éste realice la exploración y valoración adecuadas, y practique la intervención necesaria en el caso de amígdalas y vegetaciones hipertróficas. Después de una amigdalectomía puede quedar como secuela temporal un velo «perezoso», incompetente, que requerirá rehabilitación logopédica. De cualquier forma, si la hipertrofia amigdalar o adenoidal ha ocasionado respiración oral y hábitos de lengua descendida y adelantada, es posible que después de la intervención quirúrgica se mantenga el hábito, por lo cual será necesario realizar tratamiento logopédico para estimular la respiración nasal e instaurar la postura lingual adecuada tanto en reposo como en función.
Cuando se trate de un frenillo lingual que requiera frenectomía, derivaremos al paciente al ORL o al cirujano maxilofacial para que efectúen la intervención adecuada, y posteriormente realizaremos, lo más precozmente posible, reeducación miofuncional.
Para saber hasta qué punto necesitamos realizar una derivación a otro profesional de la salud, podemos realizar una detección inicial, sencilla y muy rápida de las posibles alteraciones morfológicas y/o disfunciones del SE, utilizando un recurso muy eficaz que tiene dos versiones según la franja etaria a la que vaya dirigido. Se trata del Protocolo de Exploración Inicial Interdisciplinaria Orofacial para niños y adolescentes