Intervención logopédica en transtornos de la voz. Inés Bustos Sánchez
el edema del fumador (llamado de Reinke) existe una pérdida del mecanismo 2: dada su extrema viscosidad, este edema adhiere permanentemente la mucosa y el cuerpo, no pudiendo vibrar más que unidos, e impide la emisión del agudo.
Las lesiones congénitas forman en la cuerda repliegues de forma variable (quistes intracordales abiertos o cerrados, sulcus glottidis).Comportan con frecuencia adherencias ligadas al ligamento vocal, lo que obstaculiza considerablemente la vibración de la mucosa. Es éste un punto importante a considerar: cuando son operadas, la cicatrización del lecho de exéresis puede comportar también adherencias, limitando de este modo la ganancia esperada por su resección. Aquí reside el límite actual de su tratamiento quirúrgico.
Inervación de la laringe
La laringe está inervada por dos ramos del décimo par de nervios craneales:
– Nervio laríngeo superior, asegura la inervación sensitiva de la laringe, así como la inervación motriz del músculo cricotiroideo.
– El nervio laríngeo inferior o nervio recurrente es el responsable de la inervación motriz de todos los otros músculos. Cabe resaltar que el nervio recurrente debe su nombre a su trayecto, primero descendente y luego ascendente antes de entrar en la laringe. En la parte izquierda, el trayecto descendente lo conduce muy abajo en el tórax (el mediastino), ya que nace bajo el cayado de la aorta. Este punto es importante en patología: este nervio puede estar lesionado en su parte torácica.
Efectos de las parálisis laríngeas
• La parálisis del nervio laríngeo superior da una voz agravada, monocorde, sin alcance.
• La parálisis unilateral del nervio recurrente se manifiesta por una voz debilitada, sin timbre, soplada y a veces bitonal. Su altura será más elevada de lo que es normal cuando la cuerda está inmovilizada en el cierre, y agravada en los demás casos. Transitoriamente pueden existir falsas rutas en los líquidos.
• La parálisis bilateral de los nervios recurrentes supone el cierre de la glotis. Se manifiesta entonces con una disnea de esfuerzo, a veces incluso en reposo. La voz está relativamente poco alterada, en general, un poco debilitada y velada.
• La parálisis completa del décimo par da una voz muy alterada, baja, bitonal, a veces incluso sin ninguna vibración. Provoca igualmente importantes trastornos de la deglución:
– por falta de relajación del esfínter superior del esófago,
– por defecto de detección del bolo alimenticio,
– por falta de impermeabilidad del esfínter glótico.
ALGUNOS ELEMENTOS DE FISIOLOGÍA LARÍNGEA
Vibración del aire a su paso por la glotis
El sonido de la voz se produce por la actividad del vibrador laríngeo y se modifica por la reacción del pabellón bucofaríngeo y nasal. Entre los resonadores y el vibrador existen interacciones complejas.
Para vibrar, la laringe necesita que le proporcionen energía: es el papel del soplo fonatorio. Los sonidos laríngeos son producidos en general en espiración. La columna de aire que circula por la tráquea se fracciona sucesivamente a su paso entre los pliegues vocales. Esta acción se realiza a la frecuencia del sonido producido, desde una centena a un millar de veces por segundo. Esto es lo que produce el sonido laríngeo que, a continuación, se recupera en las cavidades de resonancia (Figura 13).
En la práctica clínica se observa la vibración gracias a la estroboscopia (Figura 14). Sin embargo, no debemos olvidar que de este modo no se observa el movimiento real, sino una imagen reconstruida a partir de diversos ciclos vibratorios.
Figura 13: fraccionamiento de la columna de aire a su paso entre los pliegues vocales (izquierda) y curvas de presión en función del tiempo (derecha).
Figura 14: la vibración glotica (4 ciclos) en la estroboscopia (imágenes presentadas como filmación).
Para entender de qué manera la laringe puede entrar en vibración, se intenta reducirlo a una máquina física (en este caso un oscilador) simple pero no muy alejada de la realidad. Se llama a estas equivalencias modelos físicos.
La laringe como oscilador armónico
Podemos considerar la laringe como un oscilador armónico. El diapasón (Figura 15) constituye un buen ejemplo de este tipo de vibrador.
Las dos ramas del diapasón vibran exactamente a la misma frecuencia, sin contacto entre ellas, y reproducen un sonido puro. Para moverlas, es suficiente desplazarlas de su posición de reposo, aunque sea mínimamente.
Figura 15: el diapasón, un ejemplo de vibrador armónico.
Modelo de masas
El primer modelo de vibrador armónico que se propuso para la laringe es el de Flanagan y Landgraf (Figura 16). Las cuerdas vocales vibrarían como dos masas encaradas, unidas cada una a un resorte fijado en su extremidad externa.
Figura 16: modelización de la vibración glótica por un sistema de una masa y un resorte (corte frontal).
Si m es la masa y k la rigidez del resorte, la ecuación de la frecuencia del sonido resultante es F =√k/m. Es decir, el sonido será más alto cuanto mayor sea la rigidez del resorte y/o la masa menor. Jugando con estos dos parámetros podemos hacer variar la altura de la voz. Un ejemplo puede ayudarnos a entender mejor esta ecuación: en una guitarra el sonido es más agudo cuando tensamos la cuerda con la ayuda de la clavija (k elevada); y para los sonidos más agudos se utiliza la cuerda más fina (m menor).
La intensidad del sonido depende de la amplitud de la oscilación.
Mantenimiento de la vibración
La vibración va a extinguirse poco a poco, a menos que se mantenga. En el caso de las cuerdas vocales es el aire el que aporta este mantenimiento: acumulado bajo las cuerdas inicialmente cerradas, las separa. Éstas ceden, dejando paso a una fracción de este aire (un puff), y se vuelven a cerrar enseguida en una especie de retroaspiración de las paredes llamada efecto de Bernouilli. Esta sucesión de acontecimientos se denomina ciclo vibratorio. Dura algunos milisegundos y es tanto más breve cuanto más agudo sea el sonido.
Sabiendo que la duración de un fenómeno es del orden de algunas centésimas de segundo, es comprensible que se necesiten varias decenas de ciclos para realizar un sonido vocal, aunque sea breve.
Con posterioridad se ha modificado este modelo con el objetivo de describir mejor la propagación vertical de la onda mucosa. Es el modelo de 3 masas de Titze (Figura 17).
Sea cual sea su nivel de sofisticación, el modelo de la vibración laríngea como oscilador armónico no considera determinadas realidades del sonido vocal. En particular, no toma en cuenta la presencia de un nivel de energía mínimo requerido para activar la vibración. Sin embargo, este umbral se encuentra en la experimentación y en