Intervención logopédica en transtornos de la voz. Inés Bustos Sánchez
masticatorios, las ATM y las estructuras adyacentes. Una de las clasificaciones de las DTM las divide en dos grandes grupos:
• de origen articular: aquellas en las que los signos y síntomas están relacionados con las ATM,
• de origen muscular: los signos y síntomas están relacionados con la musculatura estomatognática, sin deterioro articular.
Podemos encontrar diversos tipos de disfunciones de los músculos masticatorios y en diferentes edades, ya sean por causa:
– Funcional: ligadas en mayor medida a hábitos alimentarios (utilización de alimentos blandos que requieren pobre trabajo masticatorio o por el contrario alimentos excesivamente duros).
– Orgánica o estructural: falta o mal estado de piezas dentarias, prótesis desajustadas, restauraciones inadecuadas, etc.
– Emocional: la tensión provoca espasmo y fatiga por aumento de la actividad muscular.
– Por hábitos lesivos: bruxismo, onicofagia (Fig. 4), succión digital, masticación frecuente de chicles, adopción de posturas inadecuadas al dormir (con apoyo de la mano debajo de la mandíbula), etc.
Figura 4
No todas las disfunciones masticatorias implican DTM, pero en la anamnesis debemos indagar cuidadosamente aspectos relativos a la función masticatoria en nuestros pacientes con problemas de la voz. Además es importante observar si el patrón masticatorio es uni o bilateral, si se produce adecuadamente de manera alternada (lado de trabajo y lado de balanceo) y cuál es el ritmo y la amplitud de los movimientos mandibulares.
La observación de las mejillas también nos dará una información interesante, ya que entre sus funciones está la de mantener el alimento sobre los molares durante la masticación. Cuando ésta es unilateral se fortalecerá la mejilla de ese lado y, si este hábito perdura en el tiempo, es posible que observemos una hipertrofia de la mejilla del lado donde se mastica, con aumento razonable de su tamaño en relación con la otra mejilla (Marchesan, 2001).
En los pacientes adultos es más común detectar DTM, aunque también puede presentarse en edad infantil. En general se caracteriza por apertura bucal limitada (imposibilidad o gran dificultad para comer una hamburguesa, por ejemplo), crepitación, chasquido o ruido, laterodesviación mandibular en movimiento de apertura-cierre, dolor durante la masticación sin causas dentarias que lo justifiquen, sensación de no haber descansado por la noche, dolor en la zona de la ATM que se traslada al oído, bruxismo, sensación de oído tapado y cansancio al hablar largo rato que puede derivar en episodios de disfonía. También puede haber dolor de cabeza, mareos y vértigos, así como sensibilidad dolorosa a la palpación de los músculos masticatorios y malestar mandibular al despertar. La disfunción articular es un círculo vicioso: pérdida de dimensión vertical, sobrecarga articular, inflamación, hipertonía muscular, pérdida de dimensión vertical.
Los pacientes con DTM pueden llegar a ser muy complejos no sólo por la enfermedad de la articulación y de su musculatura. La ATM es compleja en su funcionamiento, síntomas, enfermedad y tratamiento, y realmente es bastante invalidante para el sujeto que la padece, ocasionándole mecanismos compensatorios, adaptativos o protectores como reacción a las limitaciones funcionales (Grandi, 2009).
Respecto a la producción del habla y las disfunciones de la ATM, algunos autores señalan que la reducción de la máxima apertura y de la máxima amplitud de los movimientos mandibulares durante el habla puede indicar trastornos temporo mandibulares (Bianchini et al., 2008), si se tiene en cuenta que la media de amplitud de apertura máxima durante el habla sería unos 10 mm (+ o - 3).
En cuanto a la voz, la ATM no influye directamente sobre la fonación, porque no interviene en la producción del sonido laríngeo, pero sí influye sobre los músculos que dan soporte a la laringe y sobre la conformación de los espacios musculares que condicionan la función de algunos resonadores (Torres, 2005). La reducción de los movimientos de amplitud bucal y la consiguiente articulación del habla más trabada comprometen la emisión vocal debido a la modificación de las cajas de resonancia. Aunque no hay demasiados estudios sobre el particular, algunos de ellos apuntan a confirmar la relación entre la presencia de alteración de la voz y la DTM, como el citado por Machado (2009) realizado con un grupo de profesores, en el que se corrobora la correlación entre dichas alteraciones.
También se evidenciaron diferencias significativas en el comportamiento de los formantes según el sexo, observándose mayores modificaciones en el sexo femenino al variar la magnitud de apertura mandibular (MAM) en el F1 en fonación sostenida, no así en el F2. Estos resultados estarían en consonancia con lo sostenido por autores como Boone, Arias y Prater, respecto a que el uso de técnicas de rehabilitación que promueven el descenso mandibular pueden contribuir a modificar alteraciones de altura, tono y cualidad vocal, y que dichas técnicas tendrían mayor impacto en la población femenina. Según el citado estudio, la /i/ fue el fonema vocal en el que se evidenciaron mayores variaciones en ambos formantes; en cambio la /u/ fue el único que no presentó variación en ninguno de los formantes con el cambio de la MAM. Hubo más variaciones en los formantes con aperturas mandibulares amplias: entre 25 y 40 mm (Latorre, 2008). Aprender a abrir la boca parece promover una relajación mayor del trayecto vocal y ofrece a su vez una cavidad oral mayor para la amplificación de la resonancia.
Medición objetiva de los movimientos mandibulares
La mandíbula puede realizar diferentes movimientos: apertura y cierre, protrusión y lateralización o diducción a derecha e izquierda. Hemos de tener en cuenta que en la realización de dichos movimientos existen unos límites de amplitud que se consideran normales, por lo que mediciones que estén fuera de ellos –tanto fuera de la franja mínima como de la máxima– pueden indicar alteración y requerirán una valoración más cuidadosa. Los movimientos deben ser realizados de manera suave y continua, sin desvíos significativos, sin ruido y sin dolor (Bianchini, 2004).
Las mediciones de los movimientos mandibulares se han de realizar con un instrumento adecuado. En el mundo odontológico se utilizan cada vez más programas informatizados, pero los logopedas podemos realizar las mediciones que necesitamos de manera bastante sencilla y más asequible utilizando el pie de rey o calibrador de Vernier. En un período en que la logopedia también requiere «evidencia» y se nos pide objetivar nuestras evaluaciones y resultados de tratamiento, el pie de rey es de gran utilidad: podremos cuantificar y constatar que nuestros tratamientos son eficaces comparando las mediciones efectuadas al inicio y al final del mismo, y además sabremos cuánto es prudente hacerle abrir la boca a un paciente.
Para realizar las mediciones debemos aprender a utilizar el pie de rey (Figura 5) y seguir el método específico. Es un procedimiento que al inicio entraña cierta dificultad, por lo cual es conveniente realizar un aprendizaje previo y prácticas sucesivas para adquirir soltura.
1. La magnitud de apertura mandibular es la distancia entre los bordes incisales superior e inferior. Por lo tanto mediremos la distancia entre el borde del incisivo superior izquierdo y el inferior izquierdo. A ese valor hemos de sumar la sobremordida. Si hubiera una mordida abierta, debemos restarla a la medición de la apertura.
2. La medición de la protrusión mandibular se realiza con la vara o profundímetro del pie de rey. Se le ha de sumar el overjet o resalte, o se le ha de restar si ese resalte fuera negativo (en Cl.III, por ejemplo).
3. Para medir la lateralización se ha de marcar la línea ½ superior e inferior y se indicará al paciente que lateralice hacia un lado para efectuar la medición del desplazamiento, y luego hacia el otro lado, realizando el mismo procedimiento.
Figura 5
Los límites de normalidad, a modo de