Equilibrio y movilidad con personas mayores. Debra J. Rose
comprende la activación de los grandes músculos de las caderas cuando el CDG debe desplazarse con rapidez sobre la base de sustentación. Cuando observas a una persona aplicando la estrategia coxal, verás que los hemicuerpos superior e inferior se mueven en direcciones opuestas (es decir, desfasados). La estrategia coxal adquiere importancia cuando se incrementa la velocidad y distancia del balanceo, o en bipedestación sobre una superficie más estrecha que la longitud de nuestros pies (p. ej., en bipedestación de lado sobre un travesaño estrecho). En estas condiciones, ya no es posible usar la estrategia maleolar para restablecer el equilibrio por la falta de superficie suficiente sobre la que generar la fuerza necesaria con los músculos más pequeños de los tobillos.
Estrategia podal. Se activa cuando el CDG se desplaza superando los límites máximos de estabilidad o cuando el balanceo es excesivo como para usar con eficacia la estrategia coxal. Exige que se establezca una nueva base de sustentación.
La última estrategia ortostática para controlar el equilibrio es la estrategia podal, que entra en juego cuando el CDG se desplaza y supera los límites máximos de estabilidad, o cuando es tanta la velocidad del balanceo que la estrategia coxal resulta insuficiente para mantener el CDG dentro de los límites de la estabilidad. En tales casos, debe establecerse una nueva base de sustentación para evitar la caída. Cuando se aplica la estrategia podal, se dan al menos uno o más pasos en la dirección en que se pierde el equilibrio. Aunque estas estrategias se representen como patrones de movimiento independientes, está demostrado que se combinan para controlar el balanceo anterior y posterior en bipedestación (Horak y Nashner, 1986). Además, estudios recientes sugieren que, en muchas situaciones, las respuestas podal y de extensión del cuerpo se manifiestan incluso antes de que el CDG supere los límites de la estabilidad (Brown, Shumway-Cook & Woollacott, 1999).
Figura 1.2. Los adultos emplean tres estrategias de control ortostático para mantener el equilibrio en bipedestación: (a) maleolar, (b) coxal y (c) podal (dar un paso).
¿Qué factores limitan probablemente nuestra capacidad de usar estas tres estrategias de movilidad? En el caso de la estrategia maleolar, se necesita que los músculos de la articulación del tobillo tengan un grado suficiente de movilidad y fuerza. La superficie sobre la que se apoyan los pies también debe ser firme y ancha, y los pies necesitan suficiente sensibilidad para percibir la superficie. A los adultos mayores que experimentan un declive significativo de la sensibilidad en los pies o los tobillos les resulta especialmente difícil emplear esta estrategia.
Una estrategia maleolar eficaz requiere:
• Un grado adecuado de movilidad y fuerza en las articulaciones del tobillo.
• Una superficie firme y ancha bajo los pies.
• Suficiente sensibilidad en pies y tobillos.
A diferencia de la estrategia maleolar, nuestra capacidad para emplear la estrategia coxal y controlar el balanceo ortostático está mucho más determinada por la fuerza muscular y el grado de movilidad de la región coxal que en el caso de los tobillos. Las caderas también controlan el balanceo lateral, sobre todo los músculos aductores y abductores. Cualquier debilidad en estos músculos afecta negativamente la estabilidad lateral, un requisito importante para caminar.
Una estrategia coxal eficaz requiere un grado de movilidad adecuado, así como suficiente fuerza en la región de las caderas.
Como se expuso anteriormente, la estrategia podal es la más utilizada cuando se superan las fronteras de la estabilidad. La capacidad para recurrir a esta estrategia está muy afectada por el grado de fuerza de las extremidades inferiores y por la velocidad con que se genera para dar los pasos con rapidez. La lentitud del procesamiento central también afecta negativamente la capacidad de los adultos mayores para usar eficazmente esta estrategia. Además, el menor grado de movilidad de la articulación coxofemoral es un factor que determina la longitud del paso que damos al perder el equilibrio.
Una estrategia podal eficaz requiere:
• Fuerza, potencia y amplitud de movimiento suficientes en los músculos del hemicuerpo inferior.
• Suficiente velocidad de procesamiento central.
• Rapidez para mover las extremidades al dar un paso.
La capacitación de las estrategias ortostáticas como parte del programa FallProof (véase el cap. 6) se basa en múltiples ejercicios progresivos, concebidos para mejorar la capacidad de los participantes en el uso de las tres estrategias de movimiento descritas. El objetivo primario de este componente del programa es que los participantes aprendan a seleccionar y mejorar la estrategia adecuada con el fin de adaptarse a las exigencias de la tarea que deben realizar, así como al espacio en que se llevan a la práctica.
Múltiples sistemas conforman el equilibrio y la movilidad
Sinergias de respuesta muscular. Grupos de músculos obligados a actuar en sincronía.
Múltiples sistemas conforman nuestra capacidad para mantener el equilibrio en bipedestación y en movimiento. En primer lugar, los sistemas sensoriales (es decir, visual, somatosensorial y vestibular) proporcionan información sobre el espacio que nos rodea o sobre nuestras propias acciones. Esta información es vital para el éxito de la planificación de acciones encaminadas a un objetivo, así como para los ajustes subconscientes o automáticos necesarios para mantener una postura en el espacio o responder con rapidez a un cambio en las exigencias de una tarea o del entorno. Empleamos los sentidos para anticipar cambios que afectan nuestras acciones, así como para responder a los cambios que ya se han producido. Las numerosas estructuras del sistema nervioso que componen el sistema motor también son críticas para la acción. El sistema motor actúa sobre la información sensorial exterior y de otras áreas sensitivas del sistema nervioso. La acción se produce porque el sistema nervioso ordena actuar a distintos grupos de músculos del cuerpo, a lo que se denomina sinergias de respuesta muscular, las cuales son responsables de las múltiples acciones coordinadas de que somos capaces. En conclusión, el sistema cognitivo desempeña un papel importante porque nos ayuda a interpretar los impulsos aferentes y planear las respuestas motoras. Este sistema, que comprende los procesos de atención, almacenamiento en la memoria e inteligencia, nos confiere la capacidad colectiva de anticipar o adaptar nuestras acciones como respuesta a cambios en las tareas y el espacio.
Empleamos los sentidos tanto para anticipar los cambios que afectarán la acción como para responder a los cambios que ya se han producido.
El sistema motor actúa sobre la información sensorial interna y externa.
Como se expuso con anterioridad, son tres los sentidos especialmente importantes para lograr un buen control ortostático y, en gran medida, determinar cómo percibimos lo que debe hacerse por la información que se nos presenta. Se trata de los sistemas visual, somatosensorial y vestibular. Aunque ninguno de ellos nos ofrezca toda la información sensorial que necesitamos para determinar nuestra posición en el espacio, todos contribuyen con su información única con el sistema nervioso central (SNC) sobre las posturas y movimiento del cuerpo. Cada uno de estos sistemas responde a distintos tipos de información. Mientras que la vista responde a la luz, el sistema somatosensorial es sensible al tacto, la vibración y el dolor, y el sistema vestibular responde a los movimientos de la cabeza.
Dependemos mucho del sistema visual para obtener información sobre nuestros movimientos y nuestra situación en el espacio. Este sistema no sólo nos aporta un marco visual de nuestro entorno, sino que también nos ofrece información crítica sobre nuestra localización espacial respecto a los objetos. Una vez que empezamos a movernos en el espacio, la visión también ayuda a orientarnos con seguridad, a anticipar cambios en las superficies que pisamos y a evitar obstáculos en nuestro camino. Por tanto, es una fuente muy importante de información para