Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller
Versicherte unter 25 Jahren und nach Vollendung des 40. Lebensjahrs sowie männlich Versicherte bei Vollendung des 50. Lebensjahrs.
Die Zahnersatzversorgung ist auf das medizinisch Notwendige begrenzt, dies wird durch Festkostenzuschüsse gewährleistet, s. LSG NRW Urt. v. 25.2.2010 – L 16 KR 188/09.
Behandlungsrichtlinie G-BA, Fn. 23.
Wenner GesR 2009, 174; die Gewährung von Boni für Nichtraucher wurde aber bereits von der Rechtsprechung anerkannt, LSG Hessen Beschl. v. 8.2.2010 – L 8 KR 294/09 ER.
BSGE 64, 255, 257 f.
Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 34 ff.
Quaas/Zuck/Clemens/Quaas § 9 Rn. 18 f.
Auf die grundsätzlichen Überlegungen zum Wirtschaftlichkeitsprinzip von Quaas/Zuck/Clemens/Quaas § 9 Rn. 18–57 sei verwiesen.
Zu Rationierung, Rationalisierung und Haftung Herzog zwischen Budget und Haftung, GesR 2007, 8 sowie Wenner GesR 2009, 174.
Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer: Prioritäten in der medizinischen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung – www.zentrale-ethikkommission.de.
BSG Urt. v. 12.11.2013 – B 1 KR 22/12 R.
7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › C. Leistungsarten
C. Leistungsarten
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Das Sozialversicherungsrecht stellt nach § 11 SGB I grundsätzlich Dienst-, Sach- und Geldleistungen zur Verfügung. Nach § 2 Abs. 2 SGB V besteht nur ausnahmsweise bei abweichender gesetzlicher Regelung Anspruch auf Erstattung oder Geldleistungen, siehe § 13 Abs. 1 SGB V.
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Unter dem Begriff des Sachleistungsprinzips werden Dienste (z.B. Behandlungen) und die Vergabe von Sachmitteln (z.B. Hilfsmittel oder Arzneimittel) erfasst. Eine Binnendifferenzierung zwischen Dienst- und Sachleistungen ist nicht zielführend, da sich praktisch keine rechtlich unterschiedlichen Konsequenzen oder Voraussetzungen ergeben.
7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › C. Leistungsarten › I. Das Sachleistungsprinzip des § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V
I. Das Sachleistungsprinzip des § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V
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Der Versicherte kann Dienste der Leistungserbringer und Sachleistungen in Anspruch nehmen. Damit erhält er Leistungen ohne Kostenlast, vorfinanzierungsfrei und risikolos.[1] Die generelle Berechtigung zur Inanspruchnahme erhalten sie vermittels der Krankenversicherungskarte.[2] Das Sachleistungsprinzip[3] stellt als Strukturelement[4] die Regelform der Leistungsgewährung in der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Es ist in den §§ 2 Abs. 1 S 1, Abs. 2, 13 SGB V normiert. Das Sachleistungssystem setzt ein funktionierendes System der Leistungserbringung voraus. Eine besondere Ausprägung findet das Sachleistungsprinzip in der vertragsärztlichen Versorgung, in der Vertragsärzte und Krankenkassen nach § 72 Abs. 1 S. 1 SGB V die vertragsärztliche Versorgung der Versicherten gemeinsam sicherzustellen haben.
1. Das Verhältnis Versicherter-Leistungserbringer
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Der Versicherte schließt im Rahmen des Sachleistungsrechts keinen die Honorierung umfassenden Behandlungsvertrag mit den Leistungserbringern.[5] Die Honorierung der Leistungserbringer für ihre Leistungen wird durch die Krankenkassen gegenüber den Leistungserbringern sichergestellt.
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Nach wie vor strittig ist das Rechtsverhältnis zwischen gesetzlich Krankenversicherten und Leistungserbringern. Während der BGH im Behandlungsvertrag ein Dienstverhältnis nach § 611 BGB ohne Honorierungspflicht des Dienstberechtigten sieht,[6] sieht das BSG lediglich ein gesetzliches Schuld-(und Haftungs-)Verhältnis.[7] Noch weiter gehend – aber in der Ableitung konsequent – sehen gewichtige Stimmen in der Literatur[8] die Vertragsärzte und Krankenhausärzte als Beliehene, die hoheitlich im Rahmen des Leistungserbringungsrechts den Anspruch des Versicherten nach Art, Umfang und Zeitpunkt konkretisieren.
2. Leistungsverpflichtung
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Aus dem Sachleistungsgrundsatz, wonach die Krankenkassen den Versicherten Leistungen zur Verfügung stellen, folgt, dass die von den Krankenkassen zur Sicherstellung herangezogenen Leistungserbringer verpflichtet sind, die Versicherten zu behandeln. Diese Pflicht besteht, wenn sie zur Auffassung kommen, dass Behandlungs- oder Leistungsbedürftigkeit besteht. Dies folgt aus § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V für die Krankenhäuser. Eine derartige Pflicht besteht gleichermaßen im Rahmen des Sachleistungssystems auch für die anderen Leistungserbringer. Ob letztendlich Behandlungsbedarf bestand, spiegelt sich in den Auswirkungen allein in der Behandlung des Honorierungsrisikos zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer wider.
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Der Versicherte schließt im Rahmen des Sachleistungsrechtes keinen die Honorierung umfassenden Behandlungsvertrag. Die Honorierung wird durch die Krankenkasse gegenüber den Leistungserbringern sichergestellt. In Einzelfällen ist das Leistungsbezugsrecht von der vorherigen Genehmigung der Krankenkasse abhängig gemacht.[9]
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Zur Sicherstellung und zur Gewährleistung eines Systems von Leistungen, die die Versicherten abrufen können, schließen die Krankenkassen nach § 2 Abs. 2 S. 3 SGB V Verträge mit den Leistungserbringern ab. In den Verträgen über die ambulante Versorgung nach §§ 27, 28, 72 SGB V, die stationäre Krankenhausversorgung nach §§ 39, 109 f. SGB V, die belegärztliche Versorgung nach § 121 SGB V, die Erbringung von Heil- und Hilfsmitteln nach §§ 124 ff. SGB V sowie in Verträgen über die Rehabilitation und ergänzenden Leistungen nach unterstützenden Leistungen nach §§ 40, 111 SGB V verknüpfen sich Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht zu einer unauflöslichen Einheit.[10] Die Verträge nach § 2 Abs. 2 S. 3 SGB V haben die Vergütung der Leistungserbringung zu regeln. Dies folgt für den Krankenhausbereich aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung. Die Regelung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen erfolgt