Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka. Beata Cytowska
oceny dziecka należy określić jego silne i słabe punkty oraz rodzaj i zakres możliwej do udzielenia pomocy. Ocenie powinien podlegać także wpływ stanu dziecka na rodziców i rodzeństwo.
W celu uzyskania całościowej oceny stanu zdrowia dziecka zagrożonego niepełnosprawnością jest wskazane wykonanie standardowych badań funkcji neurorozwojowych. Z pomocą przychodzą techniki badania metodą NDT-Bobath lub Vojty. Badanie takie i dobór odpowiedniej metody mają na celu określenie mocnych i słabych stron małego pacjenta, ułożenie tego w całość i dobranie odpowiedniej metody leczniczo-rehabilitacyjnej. Wyniki tak wnikliwego badania mogą być pomocne i stanowią podstawę oceny dalszego przebiegu rozwoju dziecka.
Usprawnianie dzieci według koncepcji neurorozwojowej (Neurodevelopmental Treatment – NDT), opartej na zmodyfikowanej metodzie Karla i Berty Bobathów, jest leczeniem mającym źródło w doskonałej znajomości przebiegu procesów neurofizjologicznych. Jest ono stosowane głównie w rehabilitacji dzieci z zaburzeniami rozwojowymi pochodzenia neurologicznego, w tym z zespołem mózgowego porażenia dziecięcego. Ma pomóc dziecku we wszechstronnym rozwoju, tak aby mogło w jak największym stopniu uzyskać niezależność w życiu codziennym i wykorzystać wszystkie potencjalne możliwości mimo obecności uszkodzenia lub dysfunkcji w obrębie układu nerwowego, również w przypadku występowania innych nieprawidłowości rozwojowych. Karl i Berta Bobathowie jako pierwsi docenili, jak ważna jest dla usprawniania znajomość prawidłowego rozwoju dziecka. Podczas pierwszych miesięcy jego życia wpływ odruchów pierwotnych i tonicznych stopniowo zanika, ustępując miejsca rozwijającym się reakcjom prostowania, które stają się coraz silniejsze, stopniowo integrując się z reakcjami równowagi i ruchami dowolnymi. Taka ewolucja reakcji odruchowych jest niemożliwa u dzieci, u których występuje uszkodzenie mózgu. W związku z tym celem rehabilitacji powinno być wyzwolenie u tych dzieci reakcji i pobudzeń, które nie mogły się pojawić. Dzięki tej metodzie usprawnienia można osiągnąć poziom napięcia mięśni bardziej zbliżony do prawidłowego, po to aby stworzyć podstawę do odbioru prawidłowych doświadczeń czuciowo-ruchowych u leczonego dziecka. Tak jak zdrowe dziecko uczy się ruchu dzięki własnym doświadczeniom czuciowo-ruchowym, tak samo trzeba tego uczyć takie dziecko, którego rozwój jest zaburzony.
Opierając się na tych założeniach, szwajcarska lekarka, specjalistka w pediatrii, dr Elisabeth Koeng, która całe swoje zawodowe życie poświęciła problemom wczesnego wykrywania i leczenia zaburzeń OUN, oraz ściśle współpracująca z nią fizjoterapeutka Mary Quinton rozwinęły neurorozwojowe podstawy metody (NDT). Zmodyfikowana metoda znalazła szczególne zastosowanie w oddziaływaniu rehabilitacyjnym na niemowlęta i młodsze dzieci. Zaproponowane zmiany zostały zaakceptowane przez jej pierwotnych twórców (Bobathów), a Szwajcaria stała się pierwszym krajem stosującym już w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych wczesną interwencję z bardzo dobrymi efektami (Quinton, 2002).
Wzorce ruchowe z uszkodzonym ośrodkowym układem nerwowym zmieniają się wraz ze wzrostem i rozwojem dziecka. Klasyczne obrazy spastyczności i atetozy właściwie zanikły w znacznych częściach krajów zachodnich. Jest to spowodowane poprawą opieki prenatalnej, położniczej i neonatologicznej (zapobieganie pierwotne). Stało się to także dzięki współpracy między położnikami, neonatologami i pediatrami śledzącymi rozwój dziecka, jak również dzięki postępom we wczesnej terapii oraz edukacji w tym zakresie (zapobieganie wtórne). Obecnie względnie mała liczba niesprawnych w stopniu ciężkim osób (spowodowana wzrostem liczby utrzymanych przy życiu poważnie uszkodzonych dzieci) żyje wśród wielu nieznacznie lub minimalnie niesprawnych.
Ciężka niesprawność jest z reguły oczywista. Z kolei wczesne wykrycie lekkich zaburzeń ruchowych pochodzenia mózgowego jest trudniejsze. Szczególnie ważne jest, aby ich nie przeoczyć, ponieważ dzięki wczesnemu leczeniu wiele z dotkniętych nimi dzieci ma szansę normalnie żyć razem ze zdrowymi. Zaburzenia w rozwoju koordynacji postawy i ruchów zwiększają się stopniowo, ale stają się coraz bardziej widoczne i dominujące, a w rezultacie zawsze stają się obecne do końca 1. roku życia. Tylko w tym okresie można dokonać definitywnego rozpoznania.
Wczesne wykrycie nieprawidłowości jest ważne dla leczenia usprawniającego. Terapia jest mniej efektywna wówczas, gdy nieprawidłowe wzorce staną się przyzwyczajeniem. Dziecko może jeszcze być zdolne nauczyć się siedzieć, stać i chodzić, ale w sposób nieprawidłowy. Dlatego musi zacząć leczenie, zanim diagnoza kliniczna będzie definitywna. Istnieje wtedy większa szansa zatrzymania nieprawidłowych wzorców, zanim staną się one nawykiem. To pozwala ułatwić i utrwalić przez powtarzanie bardziej prawidłowe podstawowe wzorce ruchowe.
Opóźnienia i dysharmonie zauważane w rozwoju dziecka nie muszą wynikać z zaistnienia konkretnych wad wrodzonych, uszkodzeń i dysfunkcji w obrębie układu nerwowego, oddechowego i innych. Mogą w różnym stopniu wynikać również z:
● zaburzeń naturalnych warunków rozwoju (np. długotrwałe unieruchomienie, przebywanie w obcym otoczeniu z niezbyt częstą obecnością rodziców), inaczej mówiąc – pozbawienia dziecka okazji do naturalnego doświadczania, praktykowania i nabywania normalnych umiejętności;
● konsekwencji zakłóceń emocjonalnych będących skutkiem długotrwałego stresu i zaburzenia poczucia bezpieczeństwa dziecka w warunkach szpitalnych;
● niezbyt dokładnej lub wręcz złej pielęgnacji i opieki (wymuszone pozycje, brak ruchu, niewłaściwe karmienie, ubieranie, hałas, światło, ból);
● konsekwencji rozwojowych początkowej niedojrzałości organizmów wcześniaków i dzieci z niską masą urodzeniową i/lub niskim podstawowym napięciem mięśniowym;
● wielu wtórnych dysfunkcji, przede wszystkim biomechanicznych, związanych z interwencją kliniczną lub charakterystyką procesu patologicznego.
Wszelkie działania personelu specjalistycznych oddziałów noworodkowych i niemowlęcych mają na celu przede wszystkim:
1) zapewnienie noworodkom bezpieczeństwa klinicznego;
2) zapewnienie poczucia własnego bezpieczeństwa dziecka;
3) zapewnienie poczucia bezpieczeństwa rodziców;
4) zapewnienie podstawowych warunków możliwie najbardziej prawidłowego rozwoju noworodka i małego dziecka przez:
● kontrolę i wspomaganie aktywności spontanicznej noworodka w zależności od etapu i stanu dojrzewania oraz parametrów klinicznych,
● kontrolę i wspomaganie rozwoju umiejętności prelingwalnych (np. prawidłowa koordynacja czynności ssania, połykania, oddychania),
● wczesną stymulację sensoryczną, to znaczy:
■ stymulację przedsionkową – naukę i akceptację przemieszczenia głowy i ciała dziecka na podłożu i w przestrzeni, przemieszczanie jego części ciała względem siebie, wpływanie na modyfikację rozkładu napięcia mięśniowego (dystrybucja napięcia mięśniowego),
■ stymulację czuciową, dotyk, kontakt z rodzicami,
■ adaptację warunków panujących na oddziale oraz w otoczeniu dziecka do jego potrzeb,
■ specjalistyczną terapię wynikającą z charakterystyki i konsekwencji patologii.
Każdy najprostszy ruch, na przykład obrót na bok noworodka, wzięcie go na ręce, dotyk, kąpiel lub karmienie, jest już stymulacją. W każdych warunkach można stworzyć takie możliwości, aby ta podstawowa stymulacja była jak najbardziej prawidłowa i korzystna rozwojowo. Przynosi to wymierne korzyści, zauważalne niemal gołym okiem (poprawę parametrów saturacji, czynności serca, szybsze przybieranie na wadze, lepszą dystrybucję napięcia mięśniowego). Suma pozytywnych bodźców daje ogromną szansę na dalszy prawidłowy rozwój dziecka, a przynajmniej na znaczne ograniczenie negatywnych skutków patologii. Wymaga to odpowiednich kwalifikacji całego personelu. Na oddziałach patologii i intensywnej terapii noworodka dążenie do jak najlepszej jakości takiej stymulacji urasta do rangi problemu, a jednocześnie staje się jednym z podstawowych