Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
tumoral de hasta 5 mm en el estroma o tejido conectivo subepitelial) no parece tener relevancia clínica desde el punto de vista del pronóstico, por lo cual estos tumores no se denominan carcinomas invasivos. Se distinguen dos tipos de microinvasión: el tipo usual o tipo eosinofílico, y el tipo carcinoma microinvasor.
• Carcinoma seroso invasivo: lesión quística o sólido-quística, multilocular, con áreas friables de papilas exuberantes, y por lo habitual con focos de hemorragia o necrosis. En la mitad de los casos es bilateral. En el microscopio, puede mostrar un patrón papilar similar al de un tumor seroso borderline (TSB), pero por definición también muestra invasión estromal mayor de 5 mm. Estos tumores pueden producir metástasis. La medida del área nuclear distingue dos grados: bajo grado, caracterizado por variabilidad leve a moderada, y alto grado, con una variabilidad en el tamaño nuclear mayor a 3:1. Además, los carcinomas serosos de bajo grado en general no presentan necrosis y raramente tienen más de cuatro mitosis por campo de aumento mayor (Figuras 15-19 y 15-20).
Tumores mucinosos:
• Cistoadenoma mucinoso: lesión quística uni o multilocular, de pared interna lisa y gruesa, y contenido gelatinoso espeso (mucoso). Su tamaño varía de 10 a 30 cm, y con frecuencia miden más de 20 cm. En el microscopio, está revestido por una capa simple de células epiteliales columnares con mucina apical, no ciliadas (epitelio de tipo intestinal o de tipo endocervical o mülleriano). Si existen áreas de proliferación epitelial, deben estar limitada a menos de 10% de la lesión. Si el componente estromal es prominente, la lesión se denomina cistoadenofibroma mucinoso (Figura 15-21).
• Tumor mucinoso proliferativo atípico o tumor mucinoso borderline:
– Tumor mucinoso proliferativo atípico tipo gastrointestinal: en general, es una lesión multiquística grande, unilateral, con superficie externa e interna lisas y contenido mucinoso. En el microscopio, está revestida por células epiteliales columnares con mucina apical, con patrón de crecimiento intraglandular (tufting), velloglandular o papilar. Los casos asociados a pseudomixoma perito-neal son con más probabilidad de origen gastrointestinal y no de origen ovárico.
– Tumor mucinoso proliferativo atípico tipo endocervical o mülleriano o seromucinoso: en general, es una lesión más pequeña, con mayor frecuencia puede ser bilateral y es similar a un tumor seroso proliferativo atípico; está mucho más a menudo asociado a endometriosis. En el microscopio, muestra una combinación de epitelios tipo mucinoso endocervical (mucina apical) y seroso (ciliado).
· Microinvasión de los tumores mucinosos borderline: aunque no hay estudios que aborden este tema, la microinvasión (infiltración tumoral de hasta 5 mm en el estroma o tejido conectivo subepitelial, o focos de glándulas confluentes con formación de criptas en un área de 5 mm) se usa como un término análogo a su contraparte de tumor seroso borderline, por lo cual estos tumores no se denominan carcinomas invasivos.
Figura 15-19. Aspecto macroscópico de un carcinoma seroso del ovario
Figura 15-20. Aspecto microscópico de un carcinoma seroso de alto grado del ovario
Figura 15-21. Aspecto macroscópico de un cistoadenoma mucinoso del ovario
• Tumor mucinoso proliferativo atípico o tumor mucinoso borderline, con carcinoma intraepitelial: el hallazgo de focos con atipia citológica intensa justifica el diagnóstico de carcinoma intraepitelial. También han sido referidos como carcinoma no invasivo o carcinoma intraglandular. Los carcinomas intraepiteliales confinados al ovario tienen un pronóstico excelente.
• Carcinoma mucinoso invasivo: lesión quística o sólido-quística, multilocular, con focos de hemorragia o necrosis. En el micros-copio, la definición de carcinoma invasivo requiere presencia de infiltración estromal destructiva (infiltración de más de 5 mm en el estroma, llamada invasión infiltrativa, o patrón glandular confluente “laberíntico” en un área de más de 5 mm, denominada invasión expansiva). La mayor parte son de tipo intestinal y los de tipo mülleriano son muy raros. La medida del área nuclear distingue un sistema de graduación binaria, similar a lo descrito en el carcinoma seroso invasivo.
Tumores endometrioides. La amplia mayo-ría de las neoplasias ováricas endometrioides son carcinomas; los cistoadenomas y tumores endometrioides proliferativos atípicos son muy poco comunes.
• Carcinoma endometrioide: lesión sólidoquística, multilocular, que contiene masas friables y líquido sanguinolento. Su tamaño varía hasta 20 cm, con promedio de 15 cm. En el microscopio, el patrón de invasión confluente o de tipo expansivo predomina, las glándulas y cribas están revestidas por epitelio columnar estratificado, con márgenes luminales agudos. Son por lo general carcinomas bien diferenciados (con formación de glándulas en su mayor parte), los moderadamente diferenciados y poco diferenciados (crecimiento glandular complejo, microglandular o patrón sólido), asociados a un alto grado nuclear deben ser clasificados de manera adecuada como serosos, según indican los datos clinicopatológicos y moleculares actuales. La mayoría de los carcinomas endometriodes invasivos presentan un componente de endometriosis, adenofibroma endometrioide o tumor endometrioide de proliferación atípica (TEPA), que a menudo ocupa una proporción significativa del volumen tumoral. La diferenciación escamosa (componente fusiforme o queratinización celular) está presente en hasta 50% de los casos y también existen las variantes secretora y ciliada, análogas al carcinoma endometroide del cuerpo uterino.
Aproximadamente 14% de las mujeres con carcinoma endometrioide ovárico tienen asimismo carcinoma endometrial del cuerpo uterino. Si este es de bajo grado, con infiltración del miometrio limitada a la mitad interna, el tumor ovárico puede con confianza ser considerado independiente, y en otros casos deben evaluarse las características clinicopatológicas para una adecuada interpretación.
Tumores de células claras. La amplia mayo-ría de las neoplasias ováricas de células claras son carcinomas; los cistoadenomas y tumores de células claras proliferativos atípicos son muy raros.
• Carcinoma de células claras: lesión sólidoquística, comúnmente unilocular, pero no rara vez multilocular, que contiene masas carnosas y líquido seroso o mucinoso. Su tamaño varía hasta 30 cm, con promedio de 15 cm. La mayoría de los tumores surgen en endometriosis. En el microscopio, la arquitectura puede ser tubuloquística o tubulopapilar, revestidas por células de citoplasma amplio y claro o eosinofílico granular, y células hobnail (tachuela), o puede mostrar patrón sólido con nidos de células poliédricas de citoplasma claro, separados por estroma fibrovascular delicado o fibroso denso. Cuando predominan las células de citoplasma eosinofílico granular (llamadas también células oxifílicas), se usa el término carcinoma de células claras oxifílico. El llamado carcinoma hepatoide puede ser una variante del carcinoma de células claras oxifílico. Pueden tener componente seroso y mucinoso. Todos los carcinomas de células claras son considerados de alto grado.
Tumores de células transicionales (tumor de Brenner). La amplia mayoría de las neoplasias ováricas de células transicionales son tumores de Brenner benignos. Los estudios sugieren que los tumores benignos tienen alguna diferenciacion urotelial verdadera, mientras que los carcinomas de células transicionales son en verdad variantes de carcinoma seroso de alto grado.
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