Medycyna estetyczna. Отсутствует
kiełbasianego (Clostridium botulinum). Jad kiełbasiany produkowany przez pałeczki nie jest związkiem jednolitym, lecz składa się z kilku serologicznie odmiennych białek. Wyodrębniono 7 typów toksyny botulinowej, które nazwano kolejnymi literami alfabetu: A, B, C, D, E, F, G. Tylko typy A i E są wykorzystywane we współczesnej medycynie.
Neurotoksyna występuje w formie kompleksu z białkami towarzyszącymi (niehemaglutyninowe i hemaglutynina) lub bez nich. Rozmiar kompleksu zależy od serotypu i może wahać się od 300 kDa do 900 kDa. Masa czystej neurotoksyny wynosi 150 kDa i składa się z łańcucha lekkiego (50 kDa) i ciężkiego (100 kDa), które są połączone mostkiem dwusiarkowym. Białka towarzyszące umożliwiają ochronę rdzenia toksyny przed kwaśnym środowiskiem w żołądku, natomiast ich obecność w preparatach leczniczych może zapobiegać degradacji neurotoksyny. Zdania na ten temat są kontrowersyjne.
HISTORIA TOKSYNY BOTULINOWEJ
Pierwsze przypadki zatrucia jadem kiełbasianym opisał w 1817 roku niemiecki lekarz Justyn Kerner. W 1897 prof. Emile van Ermengem wyizolował toksynę wytwarzaną przez bakterie Clostridium botulinum i opisał jej działanie. Na początku XX wieku wykazano istnienie drugiego typu toksyny, BTX-B, a następnie pięciu kolejnych typów.
W roku 1928 Tessmer Snipe i Hermann Somer podjęli pierwszą próbę oczyszczenia toksyny botulinowej, ale w formie krystalicznej uzyskał ją w roku 1944 Edward Schantz.
Już w latach 50. XX wieku Vernon Brooks wskazał możliwości wykorzystania toksyny botulinowej w zwalczaniu nadmiernej aktywności mięśni, ale pierwsze próby zastosowania jej w medycynie podjął w roku 1978 Allan Scott. Wykorzystał działanie toksyny botulinowej do wybiórczego unieczynnienia miejscowej spastyczności mięśni gałkoruchowych w zezie.
W roku 1989 FDA wydała zgodę na wykorzystywanie BTX-A w okulistyce i neurologii do leczenia osób z zezem, kurczem powiek i połowiczym przykurczem twarzy. Rok później zastosowano ją w dermatologii – Jean Carruthers (okulista) oraz jej mąż Alastair Carruthers (dermatolog) zaobserwowali, że w trakcie leczenia osób z kurczem powiek przy użyciu BTX-A dochodziło do jednoczesnego wygładzenia zmarszczek pomiędzy brwiami.
Od roku 1995 obserwuje się coraz szersze wskazania do wykorzystania BTX-A w usuwaniu zmarszczek mimicznych, nie tylko górnej, lecz także dolnej części twarzy. W roku 2002 FDA zaakceptowała stosowanie preparatu Botox do usuwania zmarszczek mimicznych.
BOTULINIZM
Objawy zatrucia żywnością zawierającą toksynę botulinową opisywano już w XVIII wieku pod nazwą botulinizmu (od łac. botulus – kiełbasa). Clostridium botulinum rozwija się jedynie w warunkach beztlenowych. Nieuszkodzona skóra jest skuteczną barierą, chroniącą przed wniknięciem bakterii oraz jej toksyny do wnętrza organizmu, natomiast sama toksyna może wnikać przez błonę śluzową układu pokarmowego, dlatego do zatrucia dochodzi głównie drogą pokarmową po spożyciu pokarmów zawierających toksynę. Źródłem zatruć toksyną botulinową są nie tylko konserwy mięsne, lecz także jarzynowe lub rybne. Jeśli wieczko jest wybrzuszone, konserwa na pewno nie nadaje się do spożycia.
Beztlenowe bakterie z rodzaju Clostridium nie są w stanie namnażać się w zdrowych tkankach, ze względu na obecność tlenu. Mogą się natomiast rozwijać w głębokich ranach, w których doszło do martwicy tkanki (botulizm przyranny).
Objawy zatrucia mogą wystąpić w czasie od kilku godzin do kilku dni od spożycia zepsutego pokarmu. Do typowych symptomów zalicza się podwójne widzenie, uczucie suchości w jamie ustnej, spowodowane upośledzeniem wydzielenia śliny, porażenie perystaltyki jelit. W postaciach ciężkich dochodzi do zaburzenia mowy i połykania, porażenia mięśni oddechowych, a w efekcie może nastąpić zgon w wyniku uduszenia. Leczenie polega na jak najwcześniejszym podaniu antytoksyny.
MECHANIZM DZIAŁANIA TOKSYNY BOTULINOWEJ
Toksyna botulinowa wywołuje porażenie mięśni w wyniku blokowania uwalniania acetylocholiny na poziomie połączenia nerwowo-mięśniowego mięśni szkieletowych, hamując tym samym przekazywanie impulsów nerwowych przez połączenie synaptyczne do części ruchowej płytki.
Impuls nerwowy docierający do synapsy nerwowo-mięśniowej powoduje otwarcie kanałów wapniowych obecnych w błonie presynaptycznej. Wnikanie jonów wapnia do wnętrza neuronu poprzez otwarte kanały stymuluje fuzję pęcherzyków synaptycznych z błoną presynaptyczną i uwolnienie acetylocholiny do szczeliny synaptycznej.
Acetylocholina dyfunduje poprzez szczelinę i wiąże się z mięśniowym receptorem acetylocholiny, prowadząc do depolaryzacji sarkolemmy i powstania potencjału czynnościowego, wywołującego skurcz mięśnia. Aby doszło do połączenia pęcherzyków synaptycznych z błoną komórkową neuronu i uwolnienia przekaźnika nerwowego na zewnątrz komórki, niezbędna jest obecność białek SNARE, tworzących kompleks fuzyjny.
Toksyna botulinowa podana domięśniowo dociera do miejsca działania, czyli synapsy nerwowo-mięśniowej. Podjednostka ciężka toksyny wiąże się z receptorem na błonie presynaptycznej, po czym łańcuch ciężki i lekki są wchłaniane do wnętrza neuronu na drodze endocytozy. Następuje rozszczepienie łańcuchów toksyny. Podjednostka lekka jest metaloproteinazą, której celem działania są białka SNARE (głównie SNAP-25). Poszczególne serotypy wywierają swoje działanie przez rozszczepienie odmiennych protein fuzyjnych. Degradacja białek fuzyjnych uniemożliwia połączenie się pęcherzyka synaptycznego z błoną komórkową i uwolnienie acetylocholiny. Zablokowanie przekazywania impulsu nerwowego do mięśni powoduje jego paraliż – długotrwałe rozluźnienie mięśnia.
Do powrotu przekazywania impulsów dochodzi stopniowo wraz z tworzeniem się nowych zakończeń nerwowo-mięśniowych. Dokładny mechanizm tego zjawiska jest dotychczas nieznany.
ZASTOSOWANIE TOKSYNY BOTULINOWEJ W NEUROLOGII I INNE WYBRANE ZASTOSOWANIA
Wskazania z zakresu neurologii obejmują:
• terapię dynamicznej stopy końskiej, spowodowanej spastycznością u dzieci w wieku 2 lat i starszych z mózgowym porażeniem dziecięcym;
• połowiczy kurcz twarzy, kurcz powiek, kurczowy kręcz szyi;
• spastyczność kończyny górnej po udarze mózgu;
• pierwotną, nadmierną potliwość pach, niereagującą na leczenie miejscowe;
• korekcję zmarszczek gładzizny czoła spowodowanych nadmiernym kurczeniem się mięśni;
• profilaktykę bólów głowy u dorosłych z przewlekłą migreną.
Poniżej omówiono niektóre z ww. wskazań oraz inne, tzw. off-label.
Nadmierna potliwość najczęściej dotyczy okolicy pachowej, powierzchni dłoniowej ręki i podeszwowej stopy oraz twarzy. Jest to zaburzenie czynności gruczołów potowych na skutek dysfunkcji w ośrodkach układu autonomicznego przy niestwierdzonych zaburzeniach strukturalnych gruczołów potowych. Za wzmożoną potliwość uważa się wydzielanie większej ilości potu niż 50 mg/minutę. Dotyczy przeważnie ludzi młodych i cierpi na nią około 0,5% populacji. W ponad 50% przypadków stwierdza się rodzinną skłonność do występowania nadmiernej potliwości, co może wskazywać na udział czynników genetycznych.
Zabieg polega na kilku lub kilkunastu iniekcjach śródskórnych toksyny botulinowej w rejony ciała o nadmiernej potliwości. Iniekcje można wykonać również jako podskórne bardzo cienką igłą. Podczas zabiegu podaje się łącznie do 100 jednostek botuliny. Zabieg jest praktycznie bezbolesny, ale u osób szczególnie wrażliwych na ból można zastosować znieczulenie miejscowe.
Toksyna